两种不同推拿方案结合头针与Bobath 技术对小儿脑瘫康复效果的临床对比 观察

来源: 未知 作者:paper 发布时间: 2020-04-15 22:00
论文地区:中国 论文语言:中文 论文类型:医学论文
对比观察小儿脑瘫常规推拿方法与常规推拿方法基础上加用 补肾为主特定穴推拿两种不同推拿方案在小儿脑瘫康复中的临床疗效, 旨在观察补肾为主特定穴推拿对小儿脑瘫的治疗作用。
中文摘要
目的:对比观察小儿脑瘫常规推拿方法与常规推拿方法基础上加用 补肾为主特定穴推拿两种不同推拿方案在小儿脑瘫康复中的临床疗效, 旨在观察补肾为主特定穴推拿对小儿脑瘫的治疗作用。
方法:将符合纳入标准的60例的脑瘫患儿,按就诊时间顺序编号, 再以随机数字表法按1:1比例随机分为观察组和对照组,每组30例。两 组均采用常规推拿方法、头针、Bobath技术,常规推拿方法参照全国中 医药行业高等教育规划教材《推拿学》中治疗小儿脑瘫的推拿方法,头 针参照全国高等中医药院校规划教材《针灸学》中治疗小儿脑性瘫痪的 头针方法,观察组在此基础上加用小儿推拿疗法中的补肾经、揉二人上 马、顺运内八卦等特定穴推拿。每组所采用的治疗方法均为每天1次, 每周连续治疗6天,休息1天,共观察12周。观察对比两组治疗前后粗 大运动功能量表(88项)评分(GMFM-88评分)、脑瘫儿童综合功能 评定表总积分(总积分)、脑瘫儿童综合功能评定表5个功能区积分(各 功能区积分)及两组治疗后疗效,采用SPSS17.0对结果进行统计分析。
结果:
(1) GMFM-88评分比较:观察组治疗前82.87 土27.82分,治疗后 133.07±28.39 分;对照组治疗前 83.70±25.77 分,治疗后 107.30±25.12 分,两组治疗后GMFM-88评分均分别高于治疗前(FV0.05),且治疗 后观察组评分高于对照组(FV0.05) o
(2) 脑瘫儿童综合功能评定表总积分比较:观察组治疗前42.07土 20.51分,治疗后63.53 土 15.59分;对照组治疗前43.37土20.46分,治疗 后53.57土 17.77分,两组治疗后总积分均分别高于治疗前(FV0.05), 治疗后观察组总积分显著高于对照组(FV0.05)。
(3) 脑瘫儿童综合功能评定表各功能区积分比较:两组治疗后各功 能区积分均分别高于治疗前(FV0.05);治疗后观察组各功能区积分均 分别高于对照组(FV0.05) o
(4) 疗效比较:观察组30例中,显效18例,有效11例,无效1 例,总有效率96.67%;对照组30例中,显效9例,有效17例,无效4 例,总有效率86.67%O观察组疗效显著优于对照组(FV0.05)。
结论:在常规推拿方法基础上加用补肾为主特定穴推拿较常规推拿 方法能显著改善脑瘫患儿粗大运动功能、认知功能、言语功能、运动能 力、白理动作、社会适应性和综合功能,补肾为主特定穴推拿在脑瘫康 复治疗中疗效明确。
引言 1
正文 3
第一部分 临床资料 3
1病例来源 3
2病例选择 3
2.1诊断标准 3
4本研究两种不同推拿方案在小儿脑瘫康复中的疗效比较及作用分 析 23
4.1两种不同推拿方案在小儿脑瘫康复中的疗效比较  23
结论 31
第一部分临床资料
1病例来源
全部观察病例均来白2018年4月1日至2018年12月31日就诊于 广西中医药大学第一附属医院推拿科和儿科的脑瘫患儿,选取符合纳入 标准的脑瘫患儿共60例,均由监护人同意并白愿签署《知情同意书》。 2病例选择
2.1诊断标准
2.1.1现代医学诊断标准
参照《中国脑性瘫痪康复指南》(2015)中脑瘫的诊断标准⑴:
必备条件:①中枢性运动障碍持续存在;②运动和姿势发育异常; ③反射发育异常;④肌张力及肌力异常。
参考条件:①有引起脑瘫的病因学依据;②可有头颅影像学佐证 (MRL CT、B 超等)。
2.1.2中医诊断标准
参照“十二五”规划教材《中医儿科学》中五迟、五软诊断标准⑹ 及《中医儿科常见病诊疗指南》(2012)中脑性瘫痪的临床表现⑺:
(1) 有药物损害、产伤、窒息、早产、病理性胎黄及喂养不当等病 史;
(2) 五迟:2~3岁仍不能站立、行走;生后无发或少发;牙齿届时 不出或出之甚少;1〜2岁仍不会说话,可伴智力低下或呆痴;
(3) 五软:周岁后仍头项软弱下垂;咀嚼无力、时流清涎;手无力 握拳、抬举;2〜3岁仍不能站立、行走,即使能行走,亦步态不稳;肌 肉松软无力或瘫痪;
(4) 五硬:肢体肌肉紧张,手硬、足硬、肌肉硬、头项硬、关节硬, 或呈角弓反张、上肢僵直、手紧握拳、下肢硬直交叉、尖足,或肢体不 对称、头颈躯干扭转。
2.2纳入标准
(1)符合小儿脑瘫的诊断标准;
(2)年龄在6个月〜6岁;
(3)监护人同意并自愿加入本试验,监护人代签署《知情同意书》, 并且能够坚持配合治疗;
(4)入组前1个月未接受脑瘫相关治疗。
2.3排除标准
(1)合并重要脏器的器质性病变者;
(2)合并有精神病、癫痫等严重的并发症者;
(3)排除由其他疾病引起脑瘫相似症状者;
(4)不能配合治疗者;
(5)有推拿禁忌症者。
2.4中止、脱落标准
(1)治疗过程中依从性差,未能按照规定完成治疗者;
(2)观察过程中自然脱落者;
(3)发生严重不良反应不能继续进行研究观察者。
符合上诉任意一条者,将从研究中剔除。
第二部分研究方法
1病例分组
将符合纳入标准的60例脑瘫患儿按就诊时间顺序编号,采用随机数 字表法按1:1比例随机分为观察组和对照组,观察组30例,对照组30 例。因条件限制,本研究采用单盲法,研究者严格按规定执行,对患儿 及家属隐瞒分组及治疗情况。
2治疗方法
两组均采用常规推拿方法、头针、Bobath技术,观察组在此基础上
加用特定穴推拿。
2.1对照组
(1)常规推拿方法
参照全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材《推拿学》中治 疗小儿脑瘫的推拿方法罔,具体操作如下:
①患儿仰卧或家长抱于怀中。操作者先于头部治疗:开天门,分推 前额,按揉印堂、百会、风池、风府、哑门,扫散头部运动区。
②操作者一手握住患儿肢体远端,一手拿捏患侧肢体肌肉,上下往 返3〜5遍;按揉肩井、肩騁、肩贞、极泉、臂購、手三里、内关、外关、 合谷、梁丘、足三里、昆仑、太溪、解溪等穴,每穴半分钟;摇肩、肘、 腕、韻、膝、踝关节3〜5次,重点在踝关节做背伸、跖屈数次,使之尽 量背伸,以预防足下垂。
③患儿俯卧位。操作者按揉背部两侧背俞穴,重点按揉心俞、肝俞、 脾俞、肾俞、关元俞等穴,每穴半分钟;推膀胱经、督脉3〜5遍;擦肾 俞、命门、八醪至发热,接着按揉环跳、风市、委中、承山、昆仑、太 溪等穴。
(2)头针治疗:参照新世纪(第二版)全国高等中医药院校规划教 材《针灸学》中治疗小儿脑性瘫痪的头针疗法⑵,选穴及操作如下:
选穴:百会,四神聪,额中线,顶颖前斜线,顶旁1线,顶旁2线, 顶中线,颖后线,枕下旁线。
针具:华佗牌一次性针灸针(0.25mmX40mm)(苏州环球针灸医疗 器械有限公司)。
操作:上诉穴位常规消毒。百会、四神聪用平补平泻法;其他头针 用毫针迅速刺入帽状腱膜下,然后将针体与头皮平行,推送至所需的刺 激区,留针2〜4小时,留针时可自由活动。
头针治疗由一位专业的针灸医师进行,以减少误差。
(3)Bobath技术。Bobath技术是一种通过反射性抑制异常姿势和运 动,促进正确的运动感觉和运动模式的康复技术。对关键点的控制是 Bobath技术中手法操作的核心,人体的关键点包括:中部关键点,如头 部、躯干、胸骨中下段;近端关键点,如上肢的肩峰、下肢的骼前上棘; 远端关键点,如上肢的拇指、下肢的拇趾;治疗应遵循运动发育顺序的 规律,但要根据患儿的具体情况和对动作的控制能力,因人而异a]。
Bobath技术由专业的儿童康复医师进行操作,同一名患儿由同一名 康复医师治疗,以减少误差。
2.2观察组
在对照组疗法的基础上,加用特定穴推拿:分手阴阳50次,补肾经、 揉二人上马各5分钟,补脾经300次,清心经、平肝经各200次,顺运 内八卦100次。治疗时,根据患儿病情及年龄加减操作时间或次数,病 情越重、年龄越大,时间越长,次数越多,但补肾经、揉二人上马应不 少于5分钟;治疗时环境保持安静,尽量让患儿注意力集中在手法刺激 的感觉上,避免在患儿睡眠或哭闹时进行治疗;统一选用患儿左手进行 操作,手法要轻柔、快速,频率约200次/min。具体操作如下:
分手阴阳:手阴阳位于腕横纹处,从腕横纹中点向两侧延伸,尺侧 为阴,橈侧为阳。操作者两手握住患儿左手,掌面朝上,两手拇指螺纹 面贴于腕横纹处,从中点向两侧单向推动。
补肾经:肾经位于小指掌面,以螺纹面为主。操作者左手固定患儿 左手手腕,右手拇指螺纹面在患儿左手小指螺纹面做轻柔环旋运动,余 四指包绕固定患儿小指。
揉二人上马:二人上马位于手背无名指及小指掌指关节后凹陷处, 相当于中渚穴位置。操作者左手握患儿左手,右手拇指或中指端按在穴 位上左右平衡旋揉。
补脾经:脾经位于拇指螺纹面,也有定位于拇指橈侧缘赤白肉际处, 从指尖至指根(掌指关节处)。小于3岁患儿旋推拇指螺纹面,方法同 补肾经;大于3岁患儿则选用拇指橈侧缘赤白肉际处,屈曲拇指指间关 节,操作者用拇指螺纹面从指尖直推至指根。
清心经、平肝经:心经位于中指掌面,肝经位于食指掌面,均以螺 纹面为主。操作者左手握住患儿左手,将掌面朝上,拇指将患儿食指、 中指捋直抵于指尖,右手四指伸直并拢,以四指掌面从患儿食指、中指 指根轻扫至指尖。
顺运内八卦:内八卦位于手掌处,以掌心为圆心,从圆心至中指根 横纹约2/3处为半径做圆周,分为乾、坎、艮、震、巽、离、坤、兑八宫, 其中离宫位于中指根下是处。操作者左手握患儿左手手指,使掌心朝上, 拇指端覆盖离宫,再以右手拇指螺纹面自乾宫起向坎宫至兑宫做轻柔环 旋运动。
2.3疗程
推拿、头针及Bobath治疗均每天1次,每周连续治疗6天,休息1 天,共观察12周。
2.4异常情况处理
治疗过程中可能会出现疼痛、晕厥、皮下血肿、骨折、皮肤破损感 染、弯针、滞针、断针等异常情况,若发生上述异常情况,严格按照《推 拿学》、《针灸学》中相对应的治疗、护理办法进行处理阳],患儿好转 后继续进行研究观察;若患儿出现严重异常情况,致不能继续配合治疗, 或监护人不同意继续治疗,则作为中止、脫落病例。
3观察内容
3.1观察指标
(1)粗大运动功能量表(88项)(GMFM-88) [11](附录1)
GMFM-88量表分为5个能区,包括88项,分别从卧位与翻身、坐 位、爬与跪、站立位、行走与跑跳5个方面评估患儿粗大运动功能,总 分满分264分。评分标准:完全不能完成:0分;完成动作V10%: 1分; 10%<完成V100%: 2分;100%完成:3分。本研究分别对两组患儿治 疗前后GMFM-88评分进行比较。
(2)脑瘫儿童综合功能评定表g (附录2)
脑瘫儿童综合功能评定表由中国康复研究中心制定,包括认知功能、 言语功能、运动能力、自理动作和社会适应性5个功能区,每个功能区 10个小项,共50项;评分标准:采用百分制,每项全部完成计2分,大 部分完成计1.5分,完成一半计1分,小部分完成计0.5分,不能完成计 0分,总分满分为100分,各功能区满分各20分Z。本研究比较两组患 儿治疗前后脑瘫儿童综合功能评定表总积分及各功能区积分情况。
3.2疗效评定
目前尚未形成统一的脑瘫疗效评定方法,脑瘫儿童综合功能评定表 能从认知功能、言语功能、运动能力、白理动作和社会适应性5个方面 较全面、具体、客观地反映儿童综合功能发育情况[GT,故本研究疗效评 定参照残疾儿童综合功能评定法[⑵:治疗效果=[(末期评定分数一初次评 定分数)三量表总分]X 100%;显效:总分提高20%或以上;有效:总分 提高1%〜19%;无效:总分未提高,甚至减少。
3.3安全性指标
观察并简要记录患儿在治疗过程中脉搏、呼吸、心跳、体温、是否 出现异常情况及严重程度,按分级进行处理。
一级:安全,无任何不良反应;
二级:比较安全,如有不良反应,不必做任何处理可继续治疗;
三级:有安全性问题,有中等程度的不良反应,作处理后可继续治 疗;
四级:因不良反应中止试验。
4统计方法
统计分析以Excel建立数据库,将两组患儿治疗前后GMFM-88评分 脑瘫儿童综合功能评定表总积分、脑瘫儿童综合功能评定表各功能区积 分及治疗后临床疗效结果的所有值代入SPSS17.0统计软件进行统计分 析。
计数资料用频数表示,采用非参数检验。
计量资料用“例数,均数土标准差”(n,无土s)表示,符合正态分 布,采用/检验;不符合正态分布,采用非参数检验。
等级资料比较采用秩和检验。
F值取双侧值,选取a =0.05为检验水准,FV0.05为差异具有统计 意义。
第三部分结果
1两组患儿年龄、性别比较情况
临床上共纳入60例脑瘫患儿进行观察,观察组和对照组各30例。 观察组中男16例,女14例;最小6个月,最大6岁,平均年龄38.37土 14.40月。对照组中男13例,女17例;最小7个月,最大5岁10个月, 平均年龄38.97土 15.14月。经检验,两组患儿年龄分布属于正态分布, 采用两独立样本/检验,尸・0.157, P=0.842,两组患儿年龄差异无统计学 意义(F>0・05),具有可比性;两组患儿性别比较,经卡方检验,*=0.601, P=0.438,两组患儿性别差异无统计学意义(F〉0・05),具有可比性。见 表1。
表1两组患儿年龄、性别比较情况
组别 例数(例)n 年龄(月) ' 性别
   男 女
观察组 30 38.37+14.40 16 14
对照组 30 3&97+15.14 13 17
注:尸>0.05,差异无统计学意义。

2两组患儿GMFM-88评分比较情况
经检验,两组治疗前GMFM-88评分无显著差异(F〉0・05),具有 可比性。两组治疗后GMFM-88评分均显著高于治疗前(均FV0.05)。 治疗后观察组GMFM-88评分显著高于对照组(FV0.05)。
统计结果表明,观察组和对照组疗法均能明显改善脑瘫患儿粗大运 动功能,且观察组优于对照组。见表2。
表2 两组患儿GMFM评分比较情况(n,无土s)
组别 治疗前5=30) 治疗后(n=30)
观察组 82.87 + 27.82 133.07 土 28.3少
对照组 83.70±25.77a 107.30 + 25.12bc
注:治疗前组间比较, aP>0.05,差异无统计学意义;
与本组治疗前比较,叨<0.05,差异具有统计学意义。
治疗后组间比较,cpvo.05,差异具有统计学意义;

3两组患儿脑瘫儿童综合功能评定表总积分及各功能区积分比较情 况
经检验,治疗前两组脑瘫儿童综合功能评定表总积分及各功能区积 分比较均无显著差异(均F>0・05),具有可比性。两组治疗后总积分及 各功能区积分均显著高于治疗前(均FV0.05) o治疗后观察组总积分及 各功能区积分均显著高于对照组(均FV0.05) o
统计结果表明,观察组和对照组疗法均能明显改善脑瘫患儿认知功 能、言语功能、运动能力、白理动作、社会适应性和综合功能,且观察 组优于对照组。见表3。
观察组 对照组
治疗前5=30) 治疗后(n=30) 治疗前(n=30) 治疗后(n=30)
认知功能 8.37 + 3.86 12.87 土 2.86b 8.93±3.93a 11.07±3.46bc
言语功能 8.80 + 4.38 13.10 土 3.40b 9.10±4.64a 11.03±3.72bc
运动能力 & 10 + 3.81 12.57±3.09b 8.70±3.84a 10.73±3.36bc
自理动作 8.23 + 4.45 12.13±3.29b 8.00±4.07a 10.03 ±3.67bc
社会适应性 8.57 + 4.56 12.87±3.51b 8.63±4.33a 10.70 ±3.90bc
总积分 42.07 + 20.51 63.53 ±15.59b 43.37±20.46a 53.57+17.77bc

注:治疗前组间比较,巧>0.05,差异无统计学意义;
与本组治疗前比较,叨V0.05,差异具有统计学意义;
治疗后组间比较,宁<0.05,差异具有统计学意义。
4两组患儿疗效比较情况
两组治疗后,经秩和检验,Z-2.444, P=0.015,差异具有统计学意
义(FV0.05) o
统计结果表明,观察组疗法治疗小儿脑瘫疗效优于对照组。见表4。
表4两组患儿疗效比较情况
组别  例数(例)n 
总例数 显效 有效 无效 总有效率
观察组 30 18 11 1 96.67%
对照组 30 9 17 4 86.67%
注:PV0.05,差异具有统计意义。

5安全性评价
两组患儿治疗过程中出现极少量出血、轻微皮下淤青及轻微疼痛的
不良表现,程度轻微,无需处理可继续进行观察研究,无中止或脱落病 例,表明推拿、头针与Bobath技术安全性较高。
第四部分讨论
1中医对脑瘫的认识
1.1脑瘫病名相关古籍记载
中医没有脑瘫这一病名,但对本病的临床表现早有认识。脑瘫属于 中医“五迟”、“五软”、“五硬”等范畴,但单独出现“五迟”、“五 软”、“五硬”症状之一不能偏概脑瘫这一病证。
1.1.1五迟
隋•巢元方《诸病源候论•小儿杂病诸侯》即载有“齿不生候”、
“数岁不能行候”、“四五岁不能语候”的症状。北宋•钱乙《小儿药 证直诀》对五迟进行了描述:“长大不行,行则脚软,齿久不生,生则 不固,发久不生,生则不黑” O宋•太医院《圣济总录》:“毛发焦黄, 形体黑小,五硬五迟,数岁不能行,此肾形之不备也”,也提到了五迟。 清•张璐在《张氏医通》明确指出五迟的定义:“五迟者,立迟、行迟、 齿迟、发迟、语迟是也” O综上所述,五迟即立迟、行迟、发迟、齿迟、 语迟,指小儿由于生长发育迟缓,以致小儿站立功能、行走功能、言语 功能的发育及牙齿、毛发的生长没有与正常生长规律同步。
1.1.2五软
元•曾世荣《活幼心书•明本论》中载:“头、项、手、足、身软, 是名五软。”明•鲁伯嗣《婴童百问》曰:“五软者,头软、项软、手 软、脚软、肌肉软是也。”民国时期吴克潜《儿科要略》则指出“五软, 谓头项软、手软、脚软、身软、口软是也。”五软的定义沿用至今,指 小儿头项软、口软、手软、足软、肌肉软,是小儿生长发育障碍的表现。
1.1.3五硬
五硬的名称首载于《婴童百问》,把头颈硬、胸膈硬、手硬、脚硬 和心腹硬称为五硬。而明•徐春甫《古今医统大全》则认为“五硬证, 头硬不能俯视,气壅胸隔,手足心冷如冰而硬,名曰五硬”。清•陈复 正在《幼幼集成》中把五硬定义为手硬、脚硬、腰硬、肉硬、颈硬,归 因为阳气不足,不荣四末。直至现代医家将五硬统一为:头项硬、口硬、 手硬、足硬和肌肉硬。
1.2脑瘫的病因病机
1.2.1五迟五软以虚为主
《婴童百问》曰:“禀受肾气不足者,髓不足,故不能充于齿”、
“小儿四五岁不能言,……故令心气不足,而不能言也”,认为齿迟因 于肾虚,语迟因于心气虚。明•万全《幼科发挥》曰:“行迟发迟者, 气血不足也……语迟者,邪乘心也;齿迟者,肾不足也”,认为行迟发 迟是气血不足故,语迟是外邪犯心故,齿迟是肾精不足故,他还说到:
“项软头倾,手足痿弱,齿生不齐,发生不黑,行走坐立,要人扶掖, 皆胎秉不足也” O据《保婴撮要》记载,五软主要责之于脾胃,脾胃为 后天之本,后天气血生化乏源,致五脏六腑失养,四肢百骸肌肉失充, 以致五软。至清代《张氏医通》、《医宗金鉴》均认为五迟五软是先天 有亏,肾气不足导致。《幼幼集成》云:“然头项软,肝肾病也……手 足软,脾胃病也 身体软 口软者 肌肉软者 总之,本于先
天不足。”明确指出,五软是由于先天肝肾不足、脾胃虚弱所致。至高 等院校《中医儿科学》教材将五迟五软病因病机概括总结,并被广大医 学同仁认同并沿用至今:脑瘫是由先天禀赋不足,后天调养失宜,或因 产伤及其他疾病、药物损害等多种因素,导致先天五脏不足,气血虚弱 不能充养肢体脑窍;或痰瘀阻滞心经脑络,心脑神明失主。
1.2.2五硬可因木旺乘土
《保婴撮要》认为五硬“此证从肝脾二脏受病,当补脾平肝。”陈 复正也认为“五硬者,……此阳气不荣四末也。……乃木乘土位。”两 者均认为五硬是由于脾土虚弱,肝木旺盛,木旺乘土所致。
1.2.3正虚邪实论
脑瘫的发病也可归结为先天正气不足,脏腑虚弱,外邪侵袭导致。 《活幼心书•明本论》曰:“爰自降生之后,精髓不充,筋骨痿弱,肌 肉虚瘦,神色昏慢,才为六淫所侵,便使头、项、手、足、身软,是名 五软。”明•楼英《医学纲目•生下胎疾》曰:“小儿胎中有寒,生下 不能将护,再伤于风。”则认为五硬的主要病因是胎元虚寒,生后调护 不当再感伤风邪所致。张席珍问也认为五硬缘由先天不足,风寒凝滞, 气血不能宣通导致。
1.2.4脑瘫的病因病机以肾精亏虚为本
目前中医学普遍认为,小儿脑瘫的病因为先天禀赋不足,后天调养 失宜;病机为五脏不足,气血虚弱不能充养脑窍肌肉筋骨;或痰瘀阻滞 心经脑络,心脑神明失主;其病位在脑,与肾、脾、肝、心有关,以肾 虚为病机之本。
(1)脑为元神之府,主司生命、精神活动和感觉运动;脑为髓海。 《医易一理》载:“脑气筋入五官脏腑,以司视听言动”,“人身能知
觉运动,及能记忆古今,应对万物者,无非脑之权也” O脑为元神之府 的功能以髓海为基础,《灵枢•海论》曰:“脑为髓之海”,若髓海不 足,不能荣养脑窍;或脑络受损,瘀阻脑窍,均可导致脑神失主,脑主 司生命、精神活动和感觉运动的功能受损,从而出现脑瘫症状。
(2)肾为“先天之本” “五脏阴阳之本”;肾主骨生髓。《素问》 S: “夫精者,身之本也”,“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也” o 肾精可化生肾气,主生长发育,《素问•上古天真论》:“女子七岁, 肾气盛,齿更发长……八八,则齿发去。”就记载了人体生长发育衰老 的过程与肾气盛衰的关系。若先天肾精不足,不能滋养人体脏腑、四肢 百骸,可出现发育迟缓等表现。脑髓由先天肾精化生,《灵枢•经脉》 B: “人始生,先成精,精成而脑髓生。”肾精充足,则髓海充实,人 才能进行正常的生命活动。肾在体合骨,《素问•脉要精微论》载:“骨 者髓之府。”肾生髓藏于骨,肾虚精髓不足,则骨软不能立。
(3) 脾为“后天之本”,肾所藏先天之精通过脾运化水谷精微充养; 脾“主身之肌肉”(《素问•痿论》),在体合肌肉而主四肢。清•程 杏轩《杏轩医案》写道:“非精生于肾也……须补脾胃化源”,直接指 出了肾精由脾胃化生而得。《素问•玉机真藏论》曰:“脾为孤脏,中 央土以灌四傍。”《素问•经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上 输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经 并行……”脾通过运化水谷,将水谷精微上输于肺而布散全身,充养五 脏六腑、四肢百骸。若脾失健运,水谷精微运转迟缓,或脾运化水液功 能减弱,易生痰湿,痰湿阻滞经络,致水谷精气不得布散至脏腑脑窍筋 骨肌肉,可见五迟、五软表现,即如《素问•太阴阳明论》所说:“四 肢皆禀气于胃而不得径至,必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津 液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生, 故不用焉。”而经络、经筋不得滋养,可出现四肢挛缩、拘急,表现为 五硬。脾为后天之本,可培补先天,先天之精有赖于脾运化的水谷精微 不断充养。
(4) 肝在体合筋,主疏泄,主藏血;肝肾同源。肝主筋,筋主司关 节运动,《素问•五藏生成》曰:“诸筋者,皆属于节。”肝血不足, 不能滋养筋脉,则筋脉、关节废驰不用;肝藏血,若血虚风动,则出现 肌肉痉挛肢体拘急等表现。肝主疏泄,《血证论》曰:“肝属木,木气 冲和调达,不致郁遏,则血脉得畅。”若肝疏泄失职,气血运行不畅, 可生瘀阻络。而《辨证奇闻》曰:“脑气不足,则肝之气应之,肝气太 虚,不能应脑。”论述了 “脑气不足治在肝”的观点,认为脑髓不足, 可以通过激发肝气来救应,指出了肝与脑有直接关系。肝肾同源,五行 生克理论中肾水生肝木;《素问•阴阳应象大论》:“肾生骨髓,髓生 肝”指出肝由肾生;李中梓认为:“东方之木,无虚不可补,补肾即所 以补肝;北方之水,无实不可泻,泻肝即所以泻肾……故曰:肾肝同治”, 张介宾《类经•藏象类》指出:“肝肾为子母,其气相通也”,以上说 法及理论均指出肝肾同源,肝由肾生。
(5)心主神志,主司全身生理和精神活动,是“五脏六腑之大主” (《灵枢•邪客》)。而心神由肾精化生,肾藏精,心藏神,《类证治
裁》曰:“精化气,气化神。”肾精能化气生神,若肾精亏虚,则心气 亦不足,心神难全,不能主持生命、精神活动,可出现智力低下、手不 能握、步态不稳等脑瘫症状。心主血脉,在窍为舌,心气充足,则舌体 可灵活运动,吐字清晰;若心气不足,舌体不能活动白如,可出现语迟 或吐字不清等症状。
(6)肾虚为本。小儿脑瘫病位在脑,脑为髓海,而肾能生髓,髓海 充足依靠肾精充养;脾的运化功能有赖肾气助运;肝肾同源,肾精化气 生心神,肝血、心神均由肾精而生。若肾精不足,则脑、肝、心、脾均 受到影响,可见,肾虚为脑瘫发病的根本。
2现代医学对脑瘫的认识
2.1流行病学研究
脑瘫患病率在各地区报道不一,以痉挛型脑瘫多见。世界各地基于 人口的研究报告显示,世界范围的脑瘫患病率为约0.15〜0・4%2。李松[17] 于2001年发表文章指出,我国东北、华北、西北、华东、中南、西南六 省0〜6岁小儿脑瘫患病率为0.192%0 2012-2013年我国大样本流行病 学调查发现⑶,我国0〜6岁儿童患病率为0.246%,分型以痉挛型为主, 占55.45%,不随意运动型9.28%,强直型2.25%,肌张力低下型14.05%, 共济失调型6.27%,混合型12.67%。可见,近年来我国脑瘫患病率未见 下降,反而有上升趋势。
2.2发病机制
研究普遍认为,脑瘫的发生与产前、产吋、产后等因素有关,早产、 窒息、遗传、感染、低体重、胆红素脑病、胎儿生长迟缓、多胎妊娠和 胎盘病理等是脑瘫的高危因素。大多数脑瘫的发生是先天性的,70%〜 80%的脑瘫是由于产前因素造成的,出生窒息所致仅占10%左右[罔。而 Stravsky 提出双击模型理论,认为宫内条件与分娩或产后损伤共同导 致了脑瘫的发生。多种高危因素单独或协同作用,形成以下病理生理改 变,从而形成脑瘫。
2.2.1脑白质损伤
脑性瘫痪的神经病理表现为脑白质损伤(WMI),在一份神经影像 学研究的Meta分析中a〕,WMI是脑瘫患儿磁共振成像脑异常中最常见 表现,占19%〜45%O WMI中较多见的是脑室周围白质软化和脑室内出 血。
脑室周围白质软化(PVL)与脑瘫发生密切相关。脑白质主要由神 经胶质细胞和轴索组成,少突胶质细胞是神经胶质细胞中的重要一员, 具有包绕轴突、形成髓鞘结构、协助生物电信号的传递、维持和保护神 经元正常功能的作用,PVL的产生可能与少突胶质细胞系对缺氧敏感有 关,未成熟脑室周围白质供血动脉发育不完全,终动脉侧支循环尚未建 立,致少突胶质细胞系缺血缺氧、变性,最终减少髓鞘产生,造成脑室 周围白质梗死、软化、囊性变师21〕。
脑室内出血(IVH)是早产儿最重要的神经损伤。姚凤陞[22]认为IVH 的发生与生发基质静脉的先天虚弱、白身调节功能障碍、缺氧/缺血组织 损伤、缺血再灌注后的损伤和静脉压力升高等有关。有研究发现,生发 基质出血的发生与缺血/缺氧引起磺酰服受体1 (SUR1)的上调有关,当 ATP耗尽到临界水平吋,SUR1调节的NC钙ATP通道开放,导致祖细 胞和血管内皮细胞损伤,从而进一步削弱了壁薄、结构受损的静脉,此 吋静脉压力的增加可导致血液从受损的静脉流出,引起神经系统继发性 出血[叫
2.2.2神经生化的改变
多个研究证明,自由基和神经递质如谷氨酸盐可促进脑组织坏死, 形成脑损伤。如沈莉敏网认为丙二醛通过促进神经细胞淀粉聚集,引起 神经原纤维缠结和沉积以及脑组织硬化,从而形成脑瘫。丙二醛还具有 脂质过氧化作用,可促进神经细胞凋亡,损伤脑组织©I。还有研究发现, 一氧化氮生成过量会对神经细胞产生毒性作用,从而加重脑组织损伤 [26,27]。
感染、缺氧等危险因素导致的细胞因子白介素・1B(IL・1B)、白介 素・6 (IL-6) >白介素・10 (IL-10)和肿瘤坏死因子Cl (TNF-CI )等可通 过胎盘屏障和胎儿血脑屏障,损伤胎儿发育中的脑,引起IVH和PVL[绚。 孙杨等人四研究发现,脑瘫患儿和脑瘫高危因素新生儿的血清TNF- a和 IL-6水平均高于健康儿童和正常新生儿。
2.2.3脑先天畸形及中枢神经系统发育障碍
遗传是导致先天畸形或中枢神经系统发育障碍的主要原因,越来越 多的研究发现遗传因素与脑瘫关系密切:脑瘫的发生存在家族聚集现象, 近亲婚育家庭脑瘫的发生率高于非近亲婚育家庭,单卵双生子较双卵双 生子发生脑瘫的几率高。王芳芳网综述了近年脑瘫患儿复杂的遗传学机 制,发现染色体异常和拷贝数变异等基因组的大片段变异、单个基因的 突变和易感基因的多态性都可导致脑瘫的发生。
2.2.4脑组织缺血缺氧
脑缺血缺氧是构成围生期胎儿或婴儿脑损伤的主要原因,基本病变 主要有脑水肿、脑组织坏死、缺氧性颅内出血等卩氏其机制可能为卩耳叭 ①缺血、缺氧后线粒体ATP能量产生不足,K+.ATP酶失活导致细胞内钠 水潴留;②兴奋性氨基酸的神经毒作用;③再灌注期脑供氧增加,产生 大量氧白由基,导致脂质过氧化,DNA/RNA片段化,血脑屏障遭到破坏; ④一氧化氮对细胞膜、线粒体以及细胞器的破坏作用、扩血管作用;⑤ 乳酸酸中毒,使细胞内外发生Na+・H+交换,加速细胞水肿、坏死。
2.2.5胆红素脑病
高胆红素血症时,胆红素通过血脑屏障,损害基底核、海马、下丘 脑、齿状核等神经核,导致神经元变性、坏死,神经胶质细胞增生等变 化,从而导致脑瘫。聂磊网回顾性分析45例新生儿胆红素脑病患儿头部 MRI表现,发现苍白球区有特征性表现,部分病例累及丘脑。刘祎閃SD 大鼠核黄疸造模对比发现,TUNEL染色示核黄疸模型组大鼠基底节纹状 体神经细胞凋亡,出现握拳、角弓反张、后肢步长缩短、平衡能力降低、 Morris水迷宫实验中逃避潜伏期长、穿越平台次数少等明显神经行为异 常,存在多项运动功能异常和学习记忆障碍。
3小儿脑瘫治疗现状
3.1现代康复技术是小儿脑瘫康复的常用手段
现代康复技术主要包括运动疗法、物理因子疗法、作业疗法、语言 疗法、心理疗法等,近年来,现代康复技术治疗脑瘫理论及技术日趋成 熟,是脑瘫康复中最常用的治疗方法,常常结合其他疗法治疗脑瘫卩叭 Bobath技术是运动疗法中的一种,由英国物理治疗师Bobath夫妇根据“运 动发育控制理论”,经过多年的康复治疗实践而逐渐形成,Bobath夫妇 从神经生理学角度分析,认为脑瘫患儿根本问题是由于缺少对反射性姿 势和运动模式的中枢性抑制,形成了异常的运动模式[⑼,而正常的运动 模式是不可能在异常的运动模式的基础上建立的,只有抑制异常的运动 模式,才有可能诱导正常的运动模式卩刀,由此形成了通过抑制异常姿势 和运动,促进正确的运动感觉和运动模式的Bobath技术。Bobath技术是 治疗小儿脑性瘫痪最有效的运动疗法之一,适用于不同类型、不同年龄 的脑瘫患儿,对脑瘫患儿粗大运动发育有良好的促进作用禺。张曦卩刃等 人将48例脑瘫患儿随机分为实验组(采用Bobath疗法)与对照组(采 用单纯的药物治疗)各24例,均治疗3个疗程后,实验组总有效率79.2%, 明显高于对照组总有效率41.7% (FV0.05),证明Bobath疗法治疗脑瘫 较单纯药物治疗疗效显著。陈才等人购研究还发现Bobath疗法可有效提 高脑瘫患儿智力水平,提高学习、记忆等能力,从而加快脑瘫康复。
3.2针灸是公认有效的小儿脑瘫中医康复方法
针灸疗法治疗脑瘫疗效确切,应用广泛,陈智"I]通过系统评价发现 针灸能显著改善脑瘫患儿粗大运动功能、智力发育、独立和认知能力, 针灸治疗小儿脑瘫具有较好的疗效和安全性。针灸疗法主要有毫针针刺、 穴位埋线、皮内针、耳穴压豆、穴位注射、刃针、小针刀、揪针等。选 穴上分头针、体针、舌针、耳针等;针刺手法有普通提插捻转补泻法, 也有其他特殊针法。头针疗法是一种行之有效的针灸疗法,治疗小儿脑 瘫取得良好临床疗效,一篇meta分析报道,头针对小儿脑瘫的治疗结果 增加了 17%的有效率,以头针为主的综合疗法疗效优于现代医学综合康 复疗法阳。
头针疗法是根据传统的脏腑经络理论,在头部选取相关经穴进行治 疗,或根据大脑皮层功能定位在体表的投影,在头皮上划分出相应的刺 激区进行针刺,以防治疾病的治疗方法,属于针灸疗法的一种。中医学 认为,针灸具有行气活血、疏经通络、调和阴阳、扶正祛邪的作用。《素 问•脉要精微论》指出:“头者精明之府。”人体的经气通过经脉、经 别等联系集中于头面部;头为诸阳之会,十四主经中六条阳经以及手少 阴、足厥阴经循行于头面部,且六条阴经的经别合入与之相表里的阳经 后均到达头面部;在气街学说中“头之气街”列为首位,并因此而有“气 出于脑”的阐述。以上中医理论都可以说明头部与人体内的各脏腑器官 的功能有密切的关系,故对头部经穴进行针刺,可以疏通全身经络气血, 调理脏腑。现代医学认为,头针是通过改善大脑皮质局部的血供,调节 大脑皮层功能和脑细胞的代偿作用,提高大脑投射区的兴奋性,从而促 进脑瘫康复阴]。有学者认为屮],针刺治疗脑瘫是通过激活大脑中枢神经 系统的神经突触细胞,形成一个神经细胞功能集团的再利用重组网络系 统。有研究表明[伺,用针灸治疗脑瘫大鼠模型,可以降低大鼠的血清TNF- Q和IL-6水平。张英英问等人通过研究观察针刺前后脑瘫患儿血清超氧 化物歧化酶和丙二醛的含量变化,发现针刺能通过改善血液中氧白由基 水平,提高血氧含量,从而改善脑瘫患儿脑缺氧,促进脑瘫患儿智力发 育。
本研究所用头针穴位中,百会为督脉穴,《会元针灸学》载:“百 会者,五脏六腑奇经三阳百脉之所会,故名百会。”头为诸阳之会,百 会位于头部巅顶,可统领周身阳气,故针刺百会能提升阳气,醒脑开窍, 安神定志;四神聪为经外奇穴,位于百会前后左右各1寸处,前后神聪 位于督脉循行线,两侧神聪与膀胱经毗邻,可统领一身阳气并引阳入阴, 与百会一起针刺可起到总督诸阳,健脑益智的作用,研究发现,针刺四 神聪可以活化大脑皮质细胞邓],兴奋皮质运动区和感觉区,改善大脑前 动脉血液循环附],从而促进脑瘫康复;额中线从神庭穴向前,长1寸, 神庭穴可治疗神志病,故针此线可醒脑开窍,安神定志;顶颖前斜线是 前神聪颅厘之间的连线,此线为运动区,脑瘫针此线可改善运动功能障 W;顶旁1线位于督脉旁开1・5寸,通天穴向后,长1.5寸,与膀胱经头 部循行路线重合,可治腰腿瘫痪等;顶旁2线位于督脉旁开2.25寸,正 营穴向后,长1.5寸,与少阳经相通,可治脑瘫患儿肩、臂、手部瘫痪; 顶中线位于百会至前顶穴之间,在督脉头部循行线上,此线为强壮区, 可补肾助阳壮骨;颖后线为率谷穴与曲鬓穴的连线,位于晕听区,可治 疗脑瘫患儿听力障碍;枕下旁线从玉枕穴向下,长2寸,位于平衡区, 可调节脑瘫患儿共济失调。头针诸穴同用,刺激相关经穴进而疏经通络, 醒脑调神,扶正助阳;通过针刺头部脑瘫相应功能区,可调节大脑皮层 各功能区神经反射,加快脑细胞代偿,降低炎症细胞因子水平,改善脑 缺血缺氧等,从而促进脑瘫患儿功能恢复。
3.3推拿在小儿脑瘫康复中的应用现状及不足
3.3.1推拿在小儿脑瘫康复中的应用现状
(1)以推拿特定穴为主的特定穴推拿法
特定穴推拿法是基于中医基础理论,根据小儿病理、生理特点,拥 有特定穴位,运用特定术式进行推拿,以防治某些小儿病证的方法。其 手法轻快柔和,无副作用,易于患儿及家长接受,但相对于成人常规推 拿,特定穴推拿形成时间尚短,人们对其认识不足,因此关于特定穴推 拿治疗小儿脑瘫的研究少见报道,仅有的几篇报道中可以发现特定穴推 拿法偏重五脏气血的调养,对改善脑瘫患儿的综合功能疗效较明显。如 苏海波网在对照组康复训练和药物治疗的基础上,采用刘氏小儿推拿治 疗脑瘫伴轻度智力障碍患儿,治疗后患儿粗大运动功能评分、综合能力 评分均高于对照组患儿(FV0.05), TNF- a和IL-6水平低于、IL-10水平 高于对照组(FV0.05),操作如下:(1)复苏:打天门、推门宫、推太阳门 穴、各20次/min; (2)推五经:补心经300次、补肺经400次、清肝经200 次、补肾经700次;(3)按印堂200次、搓老龙4次、按百会150次、搓 精灵70次。。
(2)以传统脏腑经络理论为基础的常规推拿方法
常规推拿方法以中医理论为指导,以成人脏腑经络理论为基础,治 疗小儿脑瘫主要从脏腑、经络及经筋论治,对督脉、手足三阳经及筋结 点进行手法操作,常采用揉、按、推、点、弹拨、摇或拔伸牵引等;或 运用现代康复理念,对痉挛肌进行放松、对拮抗肌增强肌力等,对缓解 痉挛型脑瘫具有显著效果跑。如孙苑矫冋运用循经按揉放松、拉伸点按 解痉、舒筋通络整理三步解痉推拿法治疗30例痉挛型脑瘫患儿踝痉挛, 显效12例,有效14例,无效4例,总有效率86.7%O李赵荣[刃采用椎 针疗法治疗肝强脾弱型痉挛型脑瘫,取督脉长强穴■神庭穴线上诸穴,膀 胱经白环俞穴■大抒穴线诸穴为主穴,辨证配穴,旨在达到通调督脉,柔 肝缓急的目的,取得良好疗效。
(3)特定穴推拿法与常规推拿方法相结合
特定穴推拿法与常规推拿方法治疗脑瘫均有其各自优势,综合使用 可较全面促进脑瘫康复。杜昊阿采用现代康复训练结合小儿推拿疗法(特 定穴推拿结合常规推拿:摩揉手部五经、内八卦、内劳宫、三关、板门 等特定穴;摩揉足部太溪、委中、昆仑、足三里、涌泉等穴,循经推按 脾经、肾经,敲打胆经;头部开天门、摩百会、推坎宫,按揉风池、耳 后高骨;背部按揉膀胱经,捏脊,搓擦脾胃俞、命门、腰眼、肾俞)治 疗脑瘫患儿,与现代康复训练疗法比较,治疗后前者有效率为91.9%,后 者有效率为70.3%,前者疗效优于后者(FV0.05),证明特定穴推拿结 合常规推拿治疗小儿脑瘫疗效显著。
(4)推拿结合其他疗法
小儿脑瘫病机复杂,单用推拿疗法难以得到满意疗效,需采用多种 疗法综合运用,以推拿为主联合其他疗法在脑瘫康复治疗中疗效显著冋。 李菲[54]等人通过对比观察针推结合Bobath疗法(三联组)、单纯针灸疗 法(针灸组)、单纯推拿疗法(推拿组)、单纯Bobath疗法(Bobath组) 治疗痉挛型脑瘫的疗效,发现治疗后各组疗法均能降低MAS评分、升高 GMFM、日常生活能力评定量表(ALD)评分(FV0.01),且三联组较 其他三组MAS评分降低、GMFM、ALD评分升高程度明显(FV0.01)
(FV0.05),表明针推结合Bobath疗法能显著改善痉挛性脑瘫患儿的肌 张力、运动功能及生活活动能力,疗效较单一疗法更为显著。
3.3.2推拿在小儿脑瘫康复应用中的不足
目前,推拿治疗小儿脑瘫主要是以成人脏腑经络理论为指导,如“治 痿独取阳明”等,采用具有疏经通络、理筋解痉等作用的手法或现代康 复手法,关注点多放在脑瘫患儿肢体运动功能的恢复,多选用手足三阳 经等体穴[呵,忽视了小儿特有的生理病理特点及脑瘫先天不足的病机本 质,对小儿推拿特定穴的使用较少。
4本研究两种不同推拿方案在小儿脑瘫康复中的疗效比较及作用分 析
4.1两种不同推拿方案在小儿脑瘫康复中的疗效比较
本研究中,在头针、Bobath技术治疗的基础上,特定穴推拿+常规推 拿方法较常规推拿方法能明显改善脑瘫患儿粗大运动功能、认知功能、 言语功能、运动能力、自理动作、社会适应性及综合功能(均FV0.05), 特定穴推拿+常规推拿方法治疗脑瘫疗效较常规推拿方法显著(FV 0.05)。脑瘫的病机以先天肾精亏虚为根本,本研究在常规推拿方法疏经 通络,祛风解痉,滑利关节的基础上,采用以补肾为主的特定穴推拿, 补肾培土,填精益髓,荣养四肢肌肉,同时平肝清心,调和气血阴阳, 两者合用,脏腑肢体内外兼顾,共同促进脑瘫患儿脑损伤及肢体运动障 碍、姿势异常的恢复,临床疗效得到明显提高。
4.2特定穴推拿在脑瘫康复中的作用分析
小儿“阳常有余,阴常不足”。《素问•阴阳离合论》曰:“余闻 天为阳,地为阴,日为阳,月为阴,……人亦应之。”《素问•生气通 天论》又说到:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰,故天运 当以日光明。”认为天、日为阳,地、月为阴,人也分阴阳,且人的生 命活动以阳气运化功能为主。元•朱丹溪据此提出“阳常有余,阴常不 足”理论,他在《格致余论》中说到,人之气血禀受天地之气而成,天 之阳气为气,地之阴气为血,天、日为阳,地、月为阴,地受天气蕴养, 月禀日之光而明,同理,人之阴血禀受阳气化养,故气常有余,血常不 足;阳常有余,阴常不足。《格致余论》还说到:“故人之生也,…… 阴气始成而可与阳气为配,以能成人,而为人之父母。古人必近三十、 二十而后嫁娶,可见阴气之难于成,而古人之善于摄养也。……夫以阴 气之成,止供得三十年之视听言动,已先亏矣。”认为阴气难以生养, 而早于阳气先衰竭,故阳常有余,阴常不足。而幼儿时期是人生的初始 阶段,小儿尚未过多受到后天因素影响,更接近于天地白然,故小儿“阳 常有余,阴常不足”特征更为明显。再者,《幼科要略》曰:“襁褓小 儿,体属纯阳,所患热病最多。”《宣明方论•小儿门》曰:“大概小 儿病者纯阳,热多冷少也。”均指出小儿体质属阳,一旦患病易从阳化 热,可见小儿“阳常有余”;《素问•上古天真论》:“女子七岁,肾 气盛,齿更发长。……八八则齿发去。”记述了肾气盛衰与人体生长壮 老已的演变,而肾藏精,精化气,说明人体的生长发育依赖肾精化肾气 来实现,而小儿初生,“脏腑娇嫩,形气未充”,“发育迅速”,而其 快速的发育更是需要依靠消耗先天之精来支持,可见小儿“阴常不足”。
由此可见,小儿具有“阳常有余,阴常不足”的特点。
小儿脑瘫的发病以肾精亏虚为根本,导致他脏化源不足,脏腑虚弱, 气血失调,且小儿“阳常有余,阴常不足”,故本研究采用的推拿特定 穴以补肾为主,兼以培土,平肝清心,调和气血阴阳。包括分手阴阳50 次,补肾经、揉二人上马各5分钟,补脾经300次,清心经、平肝经各 200次,顺运内八卦100次。
分手阴阳。《幼科推拿秘书》曰:“盖小儿之病,多因气血不和, 故一切推法,必先从阴阳分起,诸症之要领,众法之先声……能和气血” 认为小儿诸症推拿,必先分阴阳,分阴阳可调和气血。张席珍认为分手 阴阳可调和五脏,平衡阴阳[⑸。李徳修亦认为分阴阳可和气血、调阴阳、 分寒热[殉。故本推拿方法先分阴阳。
补肾经、揉二人上马。补肾经具有补肾养肝益脑的功效,揉二人上 马具有补肾阳的功效,二者还可清虚热,止虚火。《推拿三字经》中云 二人上马“此穴为八味地黄丸,大补肾中水火而去寒也”,“此穴大热 去寒”,“此穴属肾经,先揉此取热” O此二穴可补肾阴肾阳,故补肾 选用补肾经、揉二人上马。而此二穴操作时间极长,概因小儿脑瘫以肾 虚为本,补肾应以大剂量为佳,因此补肾经、揉二人上马各5分钟。
补脾经、平肝经。脾为后天之本,脾胃功能强盛,阳明气血充足, 可化源滋养五脏,有研究表明[切,脑瘫患儿后天智能障碍可能与脾造血 功能低下有关,故采用补脾经手法来培补后天。肝气不足不能主疏泄, 肝血不足不能濡养筋脉,本应补肝,但“阳常有余”,“肝有余”(《万 全•育婴家秘》),“肝有相火,有泻而无补”(《小儿药证直诀》), 故不能直接补肝,肝肾同源,可通过滋肾水以涵肝木,同吋平肝经。如 此,肝舒调达,气行血活,又可起到祛痰化瘀功效。肝木旺盛易乘土位, 宜扶土以抑木,故补脾经300次,平肝经200次,补脾经多于平肝经, 仅次于补肾。
清心经。脑瘫患儿心气不足,心神不稳,易遭邪犯,本宜补心经, 但心属火,为阳中之阳,小儿“阳常有余”,心经不宜直接补,心神由 肾精生养,可通过补肾经以达到补心经的目的;又因邪气乘心,“阳常 有余”,故应清心经以除邪气,由于脑瘫患儿五脏本虚,故清心经次数 不宜过多,200次即可,中病即止。
顺运内八卦。内八卦有理气化痰,调和五脏气血,升清降浊的功效。 内八卦源于后天八卦理论,《推拿抉微》云:“运之能通一身气血,开 五脏六腑之闭结。”《厘正推拿要术》曰:“运内八卦,……能开胸化 痰。”故顺运内八卦100次以调整阴阳、调和气血、理气化痰。
现代医学认为,小儿手掌部,特别是不常用的左手手掌,神经末梢 感受器较敏感,轻快的手法可刺激末梢感受器,通过神经反射调节人体 功能,达到治病保健的作用溯。王晓宇网运用全息理论阐述了小儿推拿 特定穴的作用机制,他认为,生物体的任一相对独立的部分,都是整体 的成比例的缩小,部分可以影响整体,手掌作为人体一个相对独立的器 官,是整个人体的缩影,是一个全息胚,通过对小儿敏感手掌的刺激, 可从整体上调节小儿功能活动。在小儿推拿特定穴中,拇指为脾经,食 指为肝经,中指为心经,无名指为肺经,小指为肾经,手掌上不同部位 代表不同的感受器,通过对五指的推拿,可刺激相应的感受器,调节神 经反射,从整体上促进脑瘫患儿功能恢复。
特定穴推拿法重补肾之先天,次培土之后天,以充养先天、濡养四 肢肌肉,再平肝清心,不忘整体调整脏腑阴阳气血,如此,则正气充足, 气血调和,阴阳平衡,五脏丰盈,正所谓“正气存内,邪不可干”,“阴 平阳秘,精神乃治”(《素问》)。
4.3常规推拿方法对小儿脑瘫康复的治疗作用
中医学认为推拿具有疏经通络、行气活血、理筋整复、滑利关节、 调整脏腑功能的作用。经络内属脏腑,外络肢节,遍布全身,将人体各 部联络成一个有机整体,通过手法对经络及脸穴的刺激,可从整体上改 善脑瘫患儿功能障碍。本研究采用的常规推拿方法法以中医脏腑、经络
理论为依据,主要在督脉、太阳经、阳明经、少阳经进行操作,阴阳互 根互用,手法刺激阳经可引阳入阴。
①督脉。《素问•骨空论》云:“督脉者,起于少腹以下骨中央…… 贯脊属肾……上额交巅,上入络脑……上贯心……”督脉起于胞中,主 脉沿脊柱上行,进入脑内,支脉与肾经、膀胱经、肝经、心经相联系, 且督为阳脉之海,六条阳经均与督脉交汇于大椎穴,总督一身阳气,因 此对督脉进行推拿能起到升阳补髓,健脑开窍,调节全身气血的作用。 而督脉与厥阴经交于巅顶,督脉经气可流转入厥阴经,助肝经调畅气机。
②足太阳膀胱经。足太阳膀胱经交巅入脑,挟脊抵腰,属膀胱络肾, 主行背部,人体背部属阳,为表。《灵枢•本脏》曰:“肾合三焦膀胱, 三焦膀胱者,月奏理毫毛其应”,故膀胱秉承元阳之气,主持气化,外通 过经络敷布月奏理毫毛,主一身之表气。《灵枢•营卫生会》也云:“太 阳主外”。膀胱与肾相表里,太阳主外,少阴主里,《素问•阴阳应象 大论》曰:“阳在外,阴之使也;阴在内,阳之守也。”足少阴里虚会 对足太阳卫外功能有所削弱而致病,经脉气血流注也是从足太阳膀胱经 流注至足少阴肾经,故对足太阳膀胱经上的脸穴进行操作,不仅可以固 卫一身之气,也可以培补肾精。此外,足太阳膀胱经背部第一侧线上的 脸穴对应五脏六腑,对其进行推拿可调节相应脏腑气血。
③足阳明胃经。《灵枢•九针》指出“阳明多气多血”,胃为为水 谷之海,气血生化之源,胃与脾相表里,胃经气血充盛,流注于脾经, 可以激发脾经气血,间接起到补脾的作用。《素问•痿论》曰:“阳明 者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利关节也。"高世轼也认
阳明者胃也,受盛水谷,故为五脏六腑之海,皮、肉、筋、脉、 由阳明不能濡润”,故阳明气血充足,脏腑得以滋养,筋脉得以濡养, 则关节滑利,肢体运动灵活。
④足少阳胆经。《灵枢•经脉》曰:“是主骨所生病”,提出了少 阳主骨的理论,《难经》首提“髓会绝骨”,绝骨为胆经原穴,以上均 可说明骨髓之气聚于少阳;足少阳胆经起于眼外角瞳子醪,向上到达额 角部,下行至耳后完骨,外折向上行至眉上阳白,复返向耳后风池穴, 三度往返于侧头部,包绕颅内髓海[创,是十四经脉中在头部循行路线最 长、包绕面积最广、分布月俞穴最多的经络,可见胆经与髓海关系密切。 胆与肝相表里,经气由胆经流注肝经,助肝行气,活血化瘀。
⑤手二阳经从手走头,分布于上肢外侧,循经点按上肢局部穴位, 可疏通上肢经络气血,使痉可解,肌肉丰实。
本研究采用的常规推拿疗法,在头部开天门、按揉印堂可醒脑开窍; 百会为督脉穴,总督一身阳气,健脑调神;风池为足少阳经穴,与风府 穴一起祛风解痉,醒脑开窍;哑门开窍利咽;扫散相应头部运动区,可 改善脑瘫患儿功能障碍。在四肢部,经络的原穴、合穴多分布于关节周 围,十二经筋为经络的重要组成部分,均结聚于关节、骨骼部,循经推、 按、揉、拿手足三阳经为主的经络,点按关节周围穴位、被动活动关节 可疏通经络、经筋,畅达气血,从而滑利关节。在背部,循经推、点按 督脉、膀胱经经穴,可升阳填髓,补益肝肾、心脾,推按足少阳经经穴 可疏肝祛风解痉,强壮筋骨。诸经穴同用,可起到醒脑调神、助阳补髓、 祛风解痉、滑利关节等作用,从而促进脑瘫患儿肢体运动障碍及姿势异 常的恢复。
现代医学研究表明,常规推拿方法可以促进肢体局部血液循环、改 善肌肉营养代谢、降低肌张力、解除肢体痉挛、改善骨和关节的活动性 和稳定性;调节中枢神经系统的兴奋、抑制作用,调节神经介质释放, 激活代偿神经细胞;头部运动区推拿还可以提高头部血液流速,增加脑 部血运及氧供,改善脑组织缺血缺氧,促进神经修复和再生el®"],从而 促进脑瘫康复。
4.4特定穴推拿在脑瘫康复治疗中值得推广
小儿推拿特定穴是在脏腑经络理论基础上根据小儿生理、病理特点
发展形成,小儿“脏腑娇嫩,形气未充”、“生机蓬勃,发育迅速”,
《景岳全书•小儿则》认为小儿“脏腑清灵,随拨随应”,说明小儿器 官、脏腑未发育完全,正处于快速生长发育阶段,吸收快、反应快,对 外界的影响反应敏感,采用轻柔的推拿手法对特定穴位或部位进行推拿, 可被轻易感知,继而引发反应,起到四两拨千斤的效果。而常规推拿方 法是一种以成人脏腑经络理论为基础形成的推拿方法,由于小儿和成人 的病理生理特点不尽相同,常规推拿方法治疗脑瘫虽取得一定疗效,但 往往难以令人满意,采用推拿特定穴治疗脑瘫更能体现“治病求本”的 治疗原则。本研究中特定穴推拿+常规推拿方法治疗脑瘫疗效优于常规推 拿方法,证明了特定穴推拿在脑瘫康复中具有明确疗效。由此可见,脑 瘫的推拿治疗不应囿于常规推拿方法,可广泛采用特定穴推拿以增强推 拿治疗脑瘫的临床疗效。
5创新之处
本研究通过对比两种不同推拿方案结合头针与Bobath技术在小儿脑 瘫康复中的治疗效果,既能肯定特定穴推拿方法在脑瘫康复中的治疗作 用,又体现了在脑瘫治疗中小儿“阳常有余,阴常不足”理论、补肾为 主理念的重要性。
6临床体会
①特定穴推拿取穴方便,手法轻柔,不会对患儿造成严重不良事件, 患儿及家长配合度高,值得临床推广。②脑瘫损伤严重,单一疗法难以 奏效,需采用综合治疗方案才能保证临床疗效。③脑瘫恢复缓慢,除了 对身体上进行治疗,还要对患儿及家长进行心理辅导,鼓励其坚持治疗, 有助于脑瘫康复。
7不足和展望
①本研究未设置相关动物实验,未来研究或可选择合适的动物进行 动物实验,对疗法的作用机制进行深入观察研究。②本研究设计简单, 样本量较少,采用单盲法,未能对不同年龄阶段进行分层对比研究,研 究结果可能存在一定误差,未来研究可加以改善。③脑瘫疗程长,大部 分患儿经过12周治疗未能达到临床治愈,还需继续进行治疗,因条件限 制本研究未能随访观察远期疗效,未来研究可设置随访,延长临床观察 时间,对疗法的远期疗效进行观察研究。