隔姜灸联合四联疗法治疗HP阳性的脾胃虚 寒型胃痛的疗效观察

来源: 未知 作者:paper 发布时间: 2020-04-14 10:52
论文地区:中国 论文语言:中文 论文类型:医学论文
研究目的:本研究以症状评分、SF-36量表、胃肠道生活质量指数GIQLI及13C HP 检测等评价指标,探讨隔姜灸联合四联疗法治疗HP阳性的脾胃虚寒型胃痛患者的疗效, 并与单纯西药组进行对比
中文摘要 V
1材料 3
1. 1研究对象 3
1.2患者来源 3
1. 3诊断标准 3
1. 4纳入标准 3
讨论 15
1中医对胃痛的认识 15
1.1病名 15
2现代对慢性胃炎的认识 17
2.1疾病认识 17
3HP对胃痛的影响 21
3.1HP对慢性胃炎的影响 21
4治疗方法的选择依据 23
4.1隔姜灸的选择依据 23
5研究结果分析 26
5.1两者治疗后症状评分改善情况分析 27
6研究结果讨论 28
7研究中的不足及结果展望 28
结论 29
中文摘要
研究目的:本研究以症状评分、SF-36量表、胃肠道生活质量指数GIQLI及13C HP 检测等评价指标,探讨隔姜灸联合四联疗法治疗HP阳性的脾胃虚寒型胃痛患者的疗效, 并与单纯西药组进行对比。
研究方法:本研究选取HP阳性的脾胃虚寒型胃痛患者70例随机分为隔姜灸联合西 药组(试验组)与单纯西药组(对照组),单纯西药组使用咲喃卩坐酮+克拉霉素+埃索美 拉卩坐+复方铝酸钮四联疗法治疗,隔姜灸联合西药组使用隔姜灸联合四联疗法治疗,药 物同单纯西药组,每组各35例,观察治疗前及治疗后1月、治疗后3月患者症状评分、 SF-36量表、胃肠道生活质量指数GIQLI及 叱HP检测结果变化情况,对70例患者的 疗效进行统计学分析与处理。
研究结果:
1、 疗效方面:治疗后隔姜灸联合西药组显效率88.57%,总有效率97.14%,单纯 西药组显效率80.00%,总有效率91.43%。隔姜灸联合西药组治疗后疗效,与单纯西药 组比较,差异具有统计学意义(FV0.05) o
2、 症状评分变化方面:两组治疗后症状评分,与同组治疗前比较,差异具有统计 学意义(FV0.05)。隔姜灸联合西药组治疗前后评分差值,与单纯西药组比较,不具 有统计学差异(尸>0.05)。
3、 SF-36量表评分方面:两组治疗后SF-36量表评分均有明显改善,与本组治疗前 SF-36量表评分比较,差异均具有统计学意义(PV0.05) o隔姜灸联合西药组治疗后 SF-36量表评分,与单纯西药组对比,治疗1月后及3月后隔姜灸联合西药组评分明显 增加,差异具有统计学意义(FV0.05)。
4、 GIQLI评分方面:两组治疗后GIQLI评分均有明显改善,与本组治疗前GIQLI 评分比较,差异均具有统计学意义(PV0.05) o隔姜灸联合西药组治疗后GIQLI评分, 与单纯西药组比较,治疗1月后及3月后隔姜灸联合西药组评分明显增加,差异具有统 计学意义(FV0.05)-
5、 两组治疗后we HP吹气结果比较,与单纯西药组比较,不具有统计学差异(P >0.05)-
研究结论:
1、 隔姜灸联合四联疗法与单纯四联疗法在改善HP阳性的脾胃虚寒型胃痛患者的临 床症状、SF-36量表评分、GIQLI评分及促进13C HP吹气结果转阴性等方面都具有较 好的临床疗效。
2、 隔姜灸联合四联疗法治疗HP阳性的脾胃虚寒型胃痛患者的在改善SF-36量表及 GIQLI量表的近期及远期评分均优于单纯四联疗法。
讨论
1中医对胃痛的认识
1.1病名
胃痛,即为中上腹出现疼痛,在中医里其属于“胃痞”、“痞满”、“吐酸”及“嘈 杂”的范畴,胃痛主要是由于脾胃升降失调,脏腑失和,中焦气血失调而出现胃痛,胃痛 的相关文献最早存在于《内经》里,而《灵枢》中记载:“胃病者,腹月真胀,胃月完当心而 痛。”这里最早点出了胃痛的名称、伴随症状及疼痛部位;又好比《素问》中有记载:“木 郁之发,民病胃月完当心而痛。”这里指出肝气郁结导致气机郁结于胃上口,心脏之下,从而 出现疼痛;《素问•经脉篇》中提及:“胃胀者,腹满,胃痛,鼻闻焦臭,防于食,大便难。” 指出胃痛的主要兼证;《景岳全书》中提及:“胃痛证,多有因食、因寒、因气不顺者,然 因食因寒,亦无不皆关于气。盖食停则气滞,寒留则气凝。”点名了胃痛的病因多由气机不 畅引起,不论是食滞胃腕还是寒邪客胃等都引起气机阻滞,不通则痛,出现胃部疼痛不适, 胃腕疼痛的基本病位主要在上腹正中部,其主要牵涉到脾脏,与肝密之相关。胃腕疼痛发病 初期病位在气,其主要以气滞、气虚为主要表现,病情日久后则入血,后面以血瘀、血虚为主。
1.2病因病机
胃痛的实证是外邪袭胃、饮食停滞、瘀血阻滞、七情失常等因素常致使脾胃的升降失 常,气机瘀阻中焦,气滞不通则痛;胃痛的虚证则有脾虚不健、胃阴亏耗等因胃肠失去濡养, 不荣则痛;与此同时,暴饮暴食、饮食无规律、七情内伤、过度疲乏、外感寒邪等因素会 诱发胃痛出现或加重。
1.2.1饮食不节:脾胃是为后天之本,因此日常生活中饮食失去节制,饮食无定时或过 食冰冷或刺激性的食物,会导致损伤脾胃的功能。《素问》:“饮食自倍,肠胃乃伤。”日 常生活中,饮食超过胃的承受能力,会导致胃中食滞中焦,气机壅滞,升降失司,耗伤脾 气,故不通则痛,从而导致胃痛不适;《丹溪心法》中提及:“饮食痰积,不能施化为痞者, 有湿热太盛为痞者。”宿食积滞或脾胃功能虚弱导致食物堆积中焦,郁而化生湿热之邪, 故出现变证,都说明了多种原因的饮食伤胃原因。
1.2.2外感六淫:感受到风、寒、暑、湿、燥、火之邪都可能损伤脾胃从而触发胃痛, 并且以寒、湿与燥邪的伤害最为严重;《诸病源候论》认为:“风入腹拘急切痛者,是体虚 受风冷……故心腹拘急切痛”。外寒伤脾,寒气凝滞,升降失常,不通则痛;如《素问》 中提及:“寒气客于胃肠,厥逆上出,故痛而呕也。”寒邪伤胃,寒凝中焦,气机壅滞会出 现呃逆,呕吐的症状;而湿性粘重,易聚集中焦,中焦气机失调,故可现腹部胀满、下腹 痞满等症状;而燥邪伤阴耗气,故可以出现口干、便秘等津液匮乏的症状。
1.2.3七情失和:情绪强烈变化可以导致五行偏衰,出现阴阳失调,脏腑功能紊乱。《景 岳全书》中提及:“怒气暴伤,肝气未平而痞。”木旺乘土,肝气伤脾,从而出现腹部胀满 不适的症状,不论暴怒、忧愁等引发情志不畅,肝郁气滞,木旺乘土,胃气失和,出现肝 胃不和之证,同时情志郁结,气机壅滞,郁久化热,邪热内生引起胃痛;情志郁结,郁而 化热,邪热伤阴,可以出现胃腕部出现灼痛、口干等胃阴亏耗的症状;情志不抒,气机壅 滞,瘀血内生,故而不通则痛,可以出现吐血、黑便等血瘀的症状。
1.2.4.脾胃虚弱:体质受先天影响,同时也因饮食作息及日常生活习惯有关,后天的 调补及损耗也会影响脾胃运化功能的变化。好比先天脾胃虚弱,后天工作过于劳倦,或年 长脏腑功能出现衰退,脾胃虚弱,或日常饮食无节律,喜欢吃寒凉或者生硬的东西,或喜 欢吃油腻或者甜腻的食物,或生病时过度使用寒凉的药品,损伤脾胃之气;也可能是生病 后胃气未复,都可以导致脾失健运,胃气和降,引发胃痛或胀满、胃纳差、周身乏力诸证。
1.3目前中医治疗
目前中医主要治则为理气和胃止痛,而中药内服、中药外敷、药膳治疗、针灸治疗、 推拿按摩等等都取得了良好的疗效,而中药治疗与针灸治疗是临床最常见的治疗手段。
1.3.1中药内服治疗:安刚冋通过柴胡疏肝散配合平胃散治疗胃痛,中药组有效率达 96%,与之同时西药组总有效率为80%,而不良反应发生率中中药组仅为2%,西药组出现不 良反应的可能是16%,同时疗程结束后,柴胡疏肝散配合平胃散组患者的量表评分较西药组 高,显示中药治疗胃痛的优势。李新华卩]诊治胃痛患者是使用黄罠建中汤加减对比西药组, 中药组有效率高达97.5%,西药组有效率仅为72.5%,其研究认为黄罠建中汤辨证加减治疗 能够有效全面修复胃黏膜,从而促进疾病转归,同时服用中药安全性高。李耀[⑹等使用子 女益气健脾饮来治疗胃痛患者,通过黄罠、淮山、神曲等中药治疗气虚型胃痛的患者总体 疗效有效率达92.5%,其认为通过药物配伍在调动免疫机制作用的同时,中药有对胃黏膜可 以起保护作用,并能够抑制HP生长的同时起到杀灭HP的作用。
1.3.2中药外治:郝艳丽"I通过将三七、丁香、肉桂与吴茱萸等中药通过姜汁调和凡士 林为膏体,涂擦在内关、足三里等穴来治疗虚寒型的胃痛,治疗组有效率达94. 3%,其研究 认为虚寒型胃痛病因常为寒邪侵胃、饮食不节,从而出现肝气犯胃以及脾胃虚寒等症状, 而通过穴位贴敷联合隔物灸来治疗虚寒型胃痛通过止痛散寒的药物及艾灸的热效应,从而 使药物由经内达脏腑,发挥出内病外治的效果。
1.3.3推拿治疗:金建东等[罔使用传统的推拿手法推揉肝俞、胆俞、脾俞等穴位来治疗 胃痛中肝气犯胃证患者,推拿组有效率达96.56%,其认为推拿可通过神经系统来调节消化 系统的运动及消化液分泌、血液的循环,加快静脉及淋巴流速,加快新陈代谢从而促进脾胃 运化功能;而曹建民凹等人通过按摩上月完、中月完、下月完等月俞穴来治疗胃痛肝郁气滞证的患 者,推拿治疗的患者有效率达96.56%,曹建民等人认为通过推拿经络与月俞穴来疏通局部经 络气血,气血运行通畅,健脾和胃,从而达到通则不痛。
1.3.4针灸:罗旭雯Ro】通过药物竹罐灸,使用黄罠、桂枝、吴茱萸等药物通过竹罐来施 灸脾胃虚寒型胃痛的患者,药灸组有效率达94. 34%,通过药物竹罐来治疗脾胃虚弱型胃痛 患者可有效促进患者胃动力,同时减轻胃痛症状,可以使用中药配伍来达到健脾温阳、行 气和胃止痛的功效;而刘克勤0]通过艾灸神阙治疗胃月完疼痛的患者,艾灸组治疗有效率可 达90.7%,刘克勤认为神阙处于脐中,为生命之蒂,任脉之要穴,神阙统治诸病,可以通过 不断刺激来提高免疫力,加速血液循环,加快胃肠蠕动,使腑气通达,以此来改善胃痛的 症状;李敏[22]通过神阙隔盐灸治疗胃痛患者,治疗有效率71.43%,半年后复发率7. 2%,西 药组治疗有效率78. 57%,西药组半年后复发率63. 7%,其认为隔盐艾灸能使药物充分发挥作 用,快速透热入神阙穴,而盐味咸、软坚,同时艾绒来通调气血、温散寒湿、舒筋通络之功, 而使用神阙穴三脉络的作用,调和气血,使气血条达,从而疏肝理气和胃止痛的功效,而纯使 用西药进行治疗的患者,却因为病因未根除,虽症状暂时缓解,但停药后症状容易反复出现。 而蒋丽华㈡]通过隔盐隔姜灸结合针中皖、内关及足三里进行治疗脾胃虚寒型胃腕疼痛患者, 隔盐隔姜灸组治疗有效率94. 59%,高于单纯针刺组75. 68%,其认为隔盐灸通过艾草燃烧的热 量结合盐本身补肾气的功效,通过经络传导,起到温经活血,健脾行气的作用。
2现代对慢性胃炎的认识
2.1疾病认识
慢性胃炎的发病率逐年提高,目前流行病学统计在中国43%家庭中至少有一个慢性胃 炎患者,并且中国较少进行分餐制导致家庭后HP互相传染,引起胃痛发生,如果没有进行 家庭HP根治及分餐,又会导致HP再发及复燃[24]。慢性胃炎是因为多种生物、物理、化学原 因的综合长期造成胃黏膜损伤而导致胃慢性炎症反应,目前最常见的主要影响因素是HP感 染,大量研究调查㈤表明了 HP感染与慢性萎缩性/非萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃 相关癌变、胃黏膜相关组织淋巴瘤以及相当部分血液疾病的发生密切相关a-28]并且在1994 年,HP感染已被列为I类致癌原,HP感染占全球肿瘤负担的5.5%,其患者数量只低于艾滋 病与结核病,是世界第三大传染疾病,而目前慢性胃炎的具体发病机理仍未研究彻底,但 发病人数多随年龄而增加。临床症状的常无特异性,多数患者有或者不存在有胃月完部的不 适感,但无明显的节律性,多数患者为进食后不适感较前加重,与此同时无食欲、暧气等消 化道的不良症状也较常出现,并且少量的患者存在上消化道的局限性出血,而长期持续出 血或可导致缺铁性贫血。
2.2病因认识
病因及发病机制不明确,一般认为有多种因素共同产生而成,慢性胃炎目前考虑主要 为物理性、化学性及生物性因素夹杂综合反复损害胃黏膜,使其出现长期的慢性炎症;慢 性胃炎常见影响因素主要包括HP感染、自身免疫机制、家族遗传因素、情志及心理因素、 饮食影响、周边环境因素以及循环功能代谢等多种因素参与。
2. 2. 1HP感染:目前大家主要公认的慢性胃炎病因是HP感染,而在慢性胃炎患者的胃 镜及13C/14C呼气试验等测试中,患者HP感染检测阳性率高达90%[29], HP导致慢性胃炎的 发病机制为HP对胃黏膜表层的尿素及重碳酸钠有趋化性,HP的细菌外壁上具有黏附素,其 可被吸附于胃上皮细胞,因此它在胃蠕动和细胞代谢环境中不被排空;由于其能分泌很多 酶,如超氧化物歧化酶、尿毒酶及其产物氨、磷脂酶和磷脂酶C、蛋白溶解酶等,这些炎 症因子及HP代谢产物都可造成胃黏膜损伤从而导致了炎性病变,并且产物中的尿素酶,会 通过分解尿素来制造氨从而降低胃酸,改变胃中PH,因而促进有利于HP定繁的胃肠微环境; 并且HP的繁殖生长一般不入侵到胃黏膜的腺体以及固有膜中,其主要通过黏附素粘附于黏 膜层,所以其不会触发免疫应答,从而不会被吞噬细胞所吞噬;HP能改变细胞抗原性,降 低机体免疫应答的可能,而这些生物学特性综合作用从而使它能够在胃内环境中出现长期 定殖从而造成了胃黏膜的慢性的炎症感染。而HP的致病特性则主要表现在以几点:HP分泌 了尿素酶,尿素酶通过分解尿素产生的氨引起细胞损伤及胃内PH变化;其产生的空泡毒素 造成胃黏膜的损伤;HP通过分泌与细胞毒素基因相关的白细胞介素8诱导因子从而使上皮 细胞释放白细胞介素8细胞因子,故而让多形核白细胞产生游走、活化,造成了剧烈炎症出 现胃皖疼痛;此外HP的繁殖及定居破坏了黏液层原本的生理结构及酸碱平衡,因细胞受损 产生的炎症反应促使了胃黏膜屏障损伤,这又是存在胃内相关的胃蛋白酶、胃酸以及其他 化学性和机械性因子在综合作用产生的卩°】。HP主要经粪-口或口-口途径传播,与社会经济 状况有关,呈世界性分布,但其致胃部炎症发展速度取决于HP数量、个体差异和环境等因 素综合结果。
2. 2.2自身免疫机制:目前研究表明在具有一定遗传胃病史的家族中,家族中的成员出 现各类的消化系统疾病的可能性较之平常人会上升一些,但是因为HP会在没有分餐习惯成 员中互相传染,并且在此同时生姜产地的居民HP的发生率也会出现降低卩I】,故遗传因素对 慢性胃炎的影响机制仍不时很明确,其中部分的胃炎类型例如A型萎缩性胃炎是确定受到 了免疫机制影响出现的,因为患者的血清检测中能检测到壁细胞的抗体,而患有恶性贫血的 病人血液标本中还能检测内因子的抗体,使壁细胞总数降低,从而致使胃酸分泌降低或者出 现匮乏,而内因子抗体则使患者内出现了因子缺乏,这易引起维生素的吸收不良,故而导致 了恶性贫血的发生,并且胃液中的内因子抗体经常与恶性贫血发病息息有关。
2. 2.3吸烟:烟草的主要成分为尼古丁,研究表明耳]长期吸食香烟会导致幽门括约肌松 弛,从而致使十二指肠液的反流,造成胃黏膜损伤从而引起慢性胃黏膜炎性病变,尼古丁 却会抑制前列腺素的分泌,而前列腺素具有保护胃黏膜屏障的效果,故长期吸入尼古丁使 胃黏膜的保护作用减弱⑴湘,并且吸烟会提高HP的耐药性,提高根除难度。
2. 2.4药物因素:服用部分的药物会造成胃黏膜损伤,如长期非當体类抗炎药如布洛芬 等可降低前列腺素的合成,降低前列腺素对胃黏膜屏障防护,从而损害胃黏膜屏障,而皮质 激素、水杨酸制剂镇痛剂等同样会损伤胃黏膜。
2. 2.5刺激性食物:长期反复嗜烈酒及浓茶,喜欢食用寒凉、辛辣、坚硬的食物,进食 无定时,喜好暴饮暴食等不良的饮食方式均可导致胃黏膜反复损伤而发生炎症卩2】,但是与 此同时喜好生姜多的家庭中HP感染率反而会下降,这可能与生姜的温中止呕解毒的特性有 关。
2. 2.6心理因素:如患者长期处于焦虑、忧愁及抑郁状态,若长时间交感神经一直处于 兴奋状态,会对胃肠道正常功能造成了抑制作用,降低胃黏膜的血流量供应,日久则出现 了胃黏膜慢性炎症反应,当处于应激状态,胃黏膜血流减少,易出现应激性消化性溃疡, 造成胃黏膜损伤。
2. 2.7年龄:年老者相对容易出现慢性萎缩性胃炎,其发病机制可能同胃黏膜出现退行 性变以及年老胃黏膜血供不足、年老消化能力减弱致消化吸收不良以及胃黏膜屏障功能逐 年降低等因素有关,同时老年人用药依从性差,合并其他病症者较多,抗生素耐药性较年 轻人高,而老年也容易出现漏服药,这影响疾病的预后及疗效[均,HP阳性的老年患者其患 者胃肠道相关癌症可能性提高[殉o
2. 3西医治疗现状
目前西医主要通过饮食、锻炼、心理辅导、药物控制及必要时手术治疗。
2.3.1日常控制:如禁烟酒,生活中忌食辛辣食品,如火锅烧烤等,应该选择富营养、 易消化的食物,生活中要加强锻炼,家庭中要日常分餐,日常调畅情绪以及保证充足睡眠。 李桂水等研究四联疗法联合口腔洁治对跟治疗HP感染的影响,其中单纯四联疗法有效率 70.0%,两者同时使用有效率91.4%,三月后同时使用者胃Hp复发率为14.2%,单纯四联组 为42.0%,而两者同时使用者的口腔HP阳性率为20.0%,说明同时存在胃和口腔HP感染者积 极进行口腔洁治可提高根除率,同时可以降低胃HP的再感染复发率;韩学晶厲]等通过四联 疗法治疗HP阳性患者共613例,探索根除HP的影响因素,四联疗法其HP的未根除率达 17.46%,其研究结果发现吸烟、DOB值为Q4是HP未根除的独立危险因素,而依从性好是保 护因素,研究中吸烟者未根除HP概率是不吸烟者概率的2. 392倍,DOB数值与HP活性及感 染密度有关,活性越强、密度越大则DOB数值越高,该研究中DOB值是Q4时未根治风险增 高5. 501倍。
2.3.2抗HP治疗:如三联疗法,含质子泵抑制齐0+克拉霉素+阿莫西林/甲硝卩坐的三联疗 法,但是目前众多研究表明三联疗法的有效率已低于80%,部分研究中三联有效率甚至低于 75%,即使用药时间延长至10-14天,有效率也提升不到5%[珈徐毅辉等通过三联疗法埃 索美拉卩坐+克拉霉素+阿莫西林均为每日两次对比四联疗法(在三联基础上增加枸椽酸钮钾 胶囊,每日两次),三联疗法有效率仅为70%,四联疗法有效率93.3%,其认为在三线疗法 中使用含钮剂药物,可以明显降低幽门螺旋杆菌的耐药率,应用钮剂能显著提高幽门螺旋 杆菌对抗生素的敏感性,并且钮剂对内源性前列腺素和碳酸氢盐分泌具有一定的刺激作用, 这有助于胃黏膜的修复,同时缓解胃黏膜的炎症,有助于胃溃疡面的快速愈合,提高抗生 素的活性。
2.3.3对症治疗:如抑酸药或制酸药如奥美拉卩坐、胃舒平等,助消化剂,如胃蛋白酶、小 麦纤维素等,多数为日常中出现症状时对症处理。
2.3.4手术治疗:如胃溃疡穿孔引起的胃痛、范围明确的胃癌前病变可采用胃镜下切 除,部分大出血较剧烈者需要破腹止血。HP感染会改变人胃部的微环境,胃黏膜长期受损 出现慢性炎症,从而促使非萎缩性胃炎/萎缩性胃炎、肠化,甚至出现异型增生的出现,甚 至胃癌的发生,故HP被列为I类致癌原屮-45],与此同时肠化后即使根除了 HP,其肠化进程 也不可逆,而根除HP后肠化进程基本可以停止,目前西药治疗与手术治疗的副作用较大, 需长期服药,花费较巨并且耐药性逐年提升,对患者平日生活影响较大,且在疾病症状容 易反复。
3 HP对胃痛的影响
HP是一种寄生于消化道的革兰氏阴性杆菌,现代研究表明HP与慢性胃炎,胃、十二指 肠胃溃疡,胃癌以及胃黏膜相关淋巴肿瘤密切相关[他。
3.1 HP对慢性胃炎的影响
高达90%以上的患者其HP感染检测为阳性,HP通过分泌很多酶,及相关炎症因子损 伤胃黏膜造成胃黏膜的慢性炎症,在国际疾病分类11版(ICD-11)中明确指出了 HP感染 是胃炎的主要病因,同时几乎所有的HP感染患者在组织学上均存在慢性活动性胃炎;魏 舒纯[47]等人通过研究发现Hp可以改变胃肠细菌分布从而影响胃肠的微环境,产生适合HP 繁殖的环境。
3.2 HP对胃、十二指肠溃疡的影响
目前公认的90%的十二指肠溃疡及70%的胃溃疡均与HP感染有关跑,大量研究【49-53] 表明根除HP可以明显提高胃溃疡及十二指肠溃疡的治愈率,根除HP能为溃疡的愈合提供 良好的前提基础。吴绪中提及胃溃疡的关键在于HP的感染,促使胃酸分泌过多,从而出 现胃溃疡,长期HP感染会导致胃黏膜充血水肿甚至糜烂,同时HP的感染程度也与胃溃疡 的严重程度有一定相关性;毕英杰通过研究发现对于胃溃疡患者根除HP能明显提高溃疡 的治愈率与患者的生存质量;王乐研究表明根除HP能明显降低胃溃疡的复发率,促进患 者身体恢复健康;姜晓燕少]中提及HP感染是十二指肠溃疡的独立风险因素,肯定了对于 溃疡病根除HP的必要性。何智超彳]研究表明HP感染的程度对于溃疡愈合起到负相关作用, 感染程度越高则溃疡愈合越慢。
3.3 HP对功能性消化不良的影响
大量研究表明功能性消化不良患者中HP感染率明显高于正常人群恥59],翟经鹏同时其 通过常规改善胃动力及抗抑郁治疗配合HP根除治疗,治愈率从常规治疗组的78.7%提升至 91.8%,明显提高了功能性消化不良的治愈率;刘震研究发现在在常规保护胃黏膜、促进胃 动力及抗抑郁的基础上联合根除HP可以将功能性消化不良治愈率从80%提升至95%,从而 有效改善患者胃痛症状;李锐研究表明功能性消化不良与患者精神、心里因素密切相关, 而通过传统改善胃动力、保护胃黏膜及抗抑郁治疗效果欠佳,而联合HP根治术可以明显改 善患者胃肠症状及精神状况。
3. 4 HP对胃癌的影响
目前研究表明HP通过多种机制促进胃癌的发生,其感染可以促进部分胃癌基因甲基 化,而目前基因甲基化被认为是引起胃癌的重要影响因素。通过HP对胃黏膜的持续感染 及对胃环境的改变,促使患者出现慢性胃炎、慢性非萎缩性胃炎、慢性萎缩性胃炎、萎缩 性胃炎伴低级别上皮内瘤变甚至异性增生,从而促进胃癌的发生。而宗燕[创通过研究发现 HP阳性的胃癌前病变的发生率为32.5%高于HP阴性组的9.21%,同时其研究中的早期胃 癌患者HP阳性率为68.29%,故其认为HP的感染与胃癌前病变及胃癌密切相关。屈武⑹] 等人研究发现进展期胃癌患者中HP阳性的检出率明显高于早期胃癌阳性检测率;Barry J Marshall®]等人认为HP的感染可以明显增加弥漫性亚型胃癌的患病风险,同时大规模筛查 HP可以使胃癌发生率降低25%。周祉豫丽通过研究发现根除HP可以有效降低胃癌发生率, 同时减少胃癌化疗失败的可能性。
3.5中医对HP的认识
在中医中,HP感染是属于“外邪”,当脾胃功能减退时,正气不足,HP难以排出, 在胃中繁殖损坏胃黏膜屏障,病久易导致湿热及瘀血等产生,即HP感染是在脾胃虚弱,正 气偏衰所致,感染HP后,邪毒再次加重脾虚症状,日久不愈则出现的气滞、血瘀、郁热、 湿滞等的病理产物,而脾胃失调为HP的繁殖再次提供新的环境,从而造成HP感染的反复 加重,迁延不愈。
4治疗方法的选择依据
4.1隔姜灸治疗的选择依据
4.1.1隔姜灸的作用机制:艾草及生姜的作用:艾草味辛,微苦,性温热,归肝、脾、 肾经,为纯阳之性,有散寒去瘀、舒筋活络、温阳活血等功效di,《本草从新》中记载艾 灸能够回衰微的阳气、疏通十二经正经、调理三阴经、疏通气血、祛寒湿、温中止血开郁, 可以通过艾灸舒筋通络治疗百病,艾草燃烧出现的光辐射具有不同的生物效应;生姜味辛, 性微温,归于肺脾胃经,生姜具有健脾止痛、开胃消食、温中止呕杀菌的作用,其性味辛 散之力比较强,艾灸配合生姜使用有利于温通经络、温中散寒、扶正祛邪,调畅气机的发 挥[65-?1],隔姜灸可以使局部血流增加,加快胃肠的蠕动,从而治疗脾胃虚寒型胃痛。魏亚 茹⑴]认为隔姜灸能升阳固脱,透过生姜将热度通过穴位传导至全身起到治疗作用;汤万好 ⑺]认为隔姜灸可以通过增加血液中的铜锌及前列腺素来保护胃黏膜,同时增强胃黏膜对有 害因素的抵抗力;王玲认为隔姜灸温脾散寒功能是其治疗脾胃虚寒型胃痛的关键原因; 胡乃毅㈤认为生姜具有姜辣素及其他可挥发性油脂,艾灸的热量通过姜丝到达穴位能起到 解毒杀灭HP、加快血液循环及机体代谢的作用;冯敏萍少]认为通过艾灸温经散寒能调节百 脉气血从而调节脾胃功能。
而通过隔姜灸促进胃肠蠕动,温中健脾,修复胃黏膜,破坏HP定殖环境,促进胃排 空,从而抑制HP生长繁殖SI,胡研萍陈]通过文献研究发现针灸可以修复胃黏膜,改善黏 膜萎缩情况,保护胃黏膜的屏障机制;曹雯〔79]认为隔姜灸具有抑制炎症因子、提高免疫力, 修复胃黏膜屏障及延缓衰老的作用;唐晓文网]通过巨灸中皖、足三里等穴位对比三联疗法 来治疗HP阳性的胃痛患者78例,巨灸组有效率98. 7%,西药组有效率78. 6%,巨灸组HP 转阴率75.6%,三联用药组转阴率61.4%,同时两组治疗1月后,巨灸组症状改善情况明显 优于西药组;郑全成㈣通过温针气海、中月完、关元及足三里观察胃镜下慢性浅表胃炎患者 的HP变化情况对比三联疗法,温针组HP根除率93.02%,三联组HP根除率72.09%,治 疗1年内温针组复发率9. 3%,远小于西药组34.88%,表明温针治疗HP阳性的慢性胃炎患 者较西药组的有效性,及后续症状改善具有优越性;而张迪血]通过合募配穴隔姜灸治疗脾 胃虚寒型胃痛患者,治疗组HP清除率高达94.5%,随访2月内HP复阳性率仅为3. 1%,其 认为艾灸能降低胃黏膜增殖因子的表达,从而抑制异性增高,修复受损的胃肠屏障。故隔 姜灸通过健脾和胃、温中理气、扶正祛邪、散寒祛湿等达到治疗脾胃虚寒型胃痛的效果。
4.1.2隔姜灸的动物学研究进展:彭艳阿等研究表明艾灸能降低大鼠胃液中肿瘤坏死 因子Q和白介素B的释放,而白介素B它具有调节多种胃上皮细胞的功能,其是当前发现
的抑制胃酸分泌最强的因子,肿瘤坏死因子Q则是种具有介导炎性反应的细胞因子,它参 与免疫和内分泌等相关生物调节,故艾灸后能减轻胃黏膜炎症反应,保护胃黏膜损伤,调 节免疫应答,控制炎症因子的释放可能与两者有关;林亚平等阳]采用乙醇灌胃法观察艾灸 对大鼠急性胃黏膜损伤的影响,研究发现,艾灸治疗后,胃黏膜的各项指标损伤明显下降, 血清白介素6、白介素8、肿瘤坏死因子CX得含量显著降低,同时热休克蛋白70含量升 高,故艾灸防治胃病的机制可能与热休克蛋白70的大量表达及抑制炎症因子的释放有关, 从而保护修复胃黏膜;封迎帅比习通过动物实验发现,穴位灸能诱导血清eHSP70升高,减 轻胃黏膜炎症损伤,激活免疫机制,通过调节人体免疫机制来清除HP,从而抑制HPIgG 的形成来保护胃黏膜,同时电针虽然也能使eHSP70稍升高,但是血清中HPIgG无明显增 高,其研究考虑电针对胃黏膜修复作用不如艾灸;杨宗保[旳艾灸能抑制异型增生,加强胃 黏膜修复能力;余畅旳通过研究发现艾灸与针刺穴位均能促进PGE2、EGF的释放,而PGE2 是PGs中生物活性最强的胃黏膜保护因子,EGF能促进胃黏膜修复,增加胃黏膜供血,促 进黏膜细胞及腺体再生,同时实验中艾灸的作用强度大于针刺。
4.2穴位的选择依据
中月完属于任脉,八脉交会穴之腑会,在古代文献中其可治疗一切脏腑相关的疾病,而 募穴用于治疗五脏六腑的疾病,同时中腕是胃经募穴,具有通调中焦气血,健脾化湿的功 效,就好比《难经》中提及:“腑会中院。疏日:腑病治此。”而在《千金翼方》中指出: “虚劳吐血,灸胃管三百壮,亦主呕逆吐血,少食多饱及多睡百病。”艾灸中腕能够健脾补虚, 同时少食多餐及良好的睡眠有助于症状改善;而李东恒又曾说过:“胃虚而致使太阴无所 禀者,于足阳明募穴中引而导之。”表明中皖胃气不足的患者应该通过中腕来调节,说明中 月完具有具有调节中焦气机,健脾和胃化滞的作用。
下月完穴是任脉和足太阴经会穴,具有通调肠腑、健脾和胃、消食化滞的作用,而《针 灸大成》中提及:“建里下一寸,脐上两寸,穴当胃下口,小肠上口,水谷于是入焉主脐下厥 气动,腹坚硬,胃胀,羸弱,腹痛,六腑气寒,谷不转化,不嗜食翻胃。”其中指出下腕是胃和小 肠移行的位置,及其主治中上腹疼痛不适、腹部闷胀、呃逆、恶心、胃肠动力不足等胃肠 不适及急慢性胃炎,同时六腑寒性病变也为下腕的治疗范围。
天枢穴是足阳明胃经上的大肠经募穴,同时主内伤脾胃,而《灵枢》中提及:“大肠、 小肠皆属于胃”,从中可见胃与大肠及小肠的密切相关,通过刺激天枢穴能调节大肠的传 导功能,促进胃肠蠕动,加快胃肠功能的恢复,脾胃虚寒主要由于脾阳不足,阴寒内生所 致,同时温灸天枢驱散胃肠寒邪,调节脾胃虚寒病人便澹及泄泻情况;并且古代医家也将 天枢穴称之为补元,元取元气之意,即为天枢穴为大肠募穴可输出强盛之气具有健脾和胃 补充后天之精微的作用,后天补先天故称之为补元,通过培补脾胃之气改善胃肠症状;《针 灸大成》中指出“脐腹胀满,气不消”属天枢穴治疗范畴,而脾胃虚寒型胃痛常伴有腹胀、 大便澹泄的症状,通过温灸天枢健脾和胃,通调肠腑改善相应症状。
足三里是为胃经的下合穴,而“合治内腑”,说明足三里可以胃皖部的相关疾病。李 东恒曾说:“胃皖当心而痛,上下两胁,膈噎不同,饮食不下,取三里以补之。”表明胃腕部 气滞不通,应选取足三里。又曰:“气在肠胃者,取之足太阴、阳明,不下者,取之三里。” 并且《通玄指要赋》曰:“三里去五劳羸瘦” O古代医家喜欢使用足三里,其常用于强壮 保健,日常温灸足三里具有增强免疫力,调节胃肠功能的作用。
大椎是手足三阳经和督脉的交汇点,《行针指要歌》中提及“或针劳,须向膏肓及百 劳”,针灸治疗虚损性的疾病可使用大椎及膏肓,并且《千金要方》中提及“此灸令人阳 气亢盛”,大椎为诸阳之会,灸其可振奋周身阳气,固本培元。《铜人》:“针五分,留 三呼,泻五呼,灸以年为壮。”故施灸大椎穴能升提人体的阳气,加强卫外功能,对于虚 寒型的疾病,灸大椎能温阳散寒。
脾俞、胃俞是脾经与胃经的在背腰部的月俞穴,而脾胃相表里,中上腹不适可取脾胃经 上的穴位及相关表里经的月俞穴,《下经》中提及:“灸七壮。主霍乱,胃寒,腹胀而鸣,翻胃 呕吐,不嗜食,多食羸弱不生肌肤。”表明施灸胃俞能祛除寒性胃痛、腹胀、呃逆反胃、饮 食难下、胃火旺盛、机体瘦弱等情况,这说明温灸胃俞起到健脾开胃、消食导滞、温胃散 寒的作用,同时胃俞临床上主治中上腹疼痛、呕吐不适、腹中胀满等疾病;而脾俞能够补 虚止血、健脾止痛、温中健胃止呕。
在这些穴位中,中月完配足三里为合募配穴,“合募配穴治腑病”,其中下合穴治疗侧 重偏于内腑调节,它的功效重在通降,而募穴侧重于内腑的阳经的病邪,募穴位于胸腹部, 它的位置在上,下合穴位处于四肢,它的位置在下,两者一上一下,纵横调节气机,气机 顺畅,阴阳相继则腑病可除,两者同时使用加强消食导滞,健脾和中的功能;中腕、下皖 配合脾俞、胃俞则是俞募配穴法,这可以用于治疗相应的脾胃的疾病,脏腑之气通过气街 合俞、募穴相通,同时选用可以加强与脏腑之间的联系。
4.3四联药物治疗的的选择依据
在2012年的MaastrichtIV共识中推荐含钮剂的四联疗法为克拉霉素高耐药率地区的一 线方案,而在克拉霉素低耐药率地区则不推荐含克拉霉素/甲硝卩坐的非钮剂四联疗法外,同 时也推荐钮剂四联疗法作为一线方案[隔,而在2016年的第五次全国HP共识之中钮剂四联在 部分地区的有效率已经低于86%但是仍然为目前的一线使用方案。目前我国首选铤剂、PPI 加两种抗生素组成的方案,疗效显著,如赖雨田留]通过使用四联疗法克拉霉素qd+雷贝拉卩坐 qd+阿莫西林tid+果胶钮4次/天,对比没有果胶钺的三联疗法治疗HP阳性的慢性胃炎,三联 疗法有效率76.92%,观察组有效率94.87%, HP根除率三联组为74.36%,四联组根除率为 94.87%,其认为做剂四联治疗HP阳性的慢性胃炎有效率优于三联疗法。但是近来症状复发 率逐年增高及有效率逐年降低,HP容易产生耐药,推荐的用于根治HP感染的6种药物之中 受地区影响出现耐药性的不同,其中甲硝卩坐的耐药率大致在40-70%、克拉霉素在20%-50% 之间、左氧氟沙星在20-50%之间,但是阿莫西林、咲喃卩坐酮与四环素的耐药率则较低在 0%-5%之间,特别是含克拉霉素的四联疗法7日的疗程已不足够杀灭HP,目前多采取钮剂四 联服用10-14天加强疗效,相对而言10天疗法安全性较高,14天疗法根治率较高,根据临床 情况选择使用H7],但是抗生素的耐药性增强,钮剂四联的根除率也在快速降低,近年部分 研究中钮剂四联有效率低于85%[90-91]o
5研究结果分析
在本研究中,选择HP阳性的脾胃虚寒型胃痛患者为观察对象,两组患者治疗前年龄、 性别、治疗前症状评分、SF-36量表、GIQLI评分情况等比较均无统计学差异(尸>0.05), 具有可比性。
5.1两者治疗后疗效情况分析
根据统计结果分析,隔姜灸联合西药组的显效率为88.57%,总有效率为97.14%,单 纯西药组治疗的显效率为80.00%,总有效率为91.43%,且隔姜灸联合西药组显效率及总 有效率均高于单纯西药组,差异均具有统计学意义(PV0.05),结果显示隔姜灸联合四联 疗法在临床疗效上明显优于单纯西药组,说明隔姜灸配合四联疗法比单纯四联疗法治疗HP 阳性的脾胃虚寒型胃痛患者上更有优势。
分析:单纯四联疗法通过两种抗菌药物杀灭HP,复方铝酸钮保护胃黏膜,埃索美拉卩坐 抑制胃酸分泌来缓解胃部疼痛,而隔姜灸联合四联疗法通过隔姜灸达到温中散寒、扶正祛 邪的发挥,隔姜灸可以使局部血流增加,加快胃肠的蠕动,与四联药物同时使用从而更快 的破坏HP定殖环境,加速HP排除体外,两者协同加强临床疗效,故疗效更为显著。
5.2两者治疗后症状评分改善情况分析
根据统计结果显示两组治疗后症状评分均有明显改善,差异具有统计学意义(PV 0.05),其中隔姜灸联合西药组治疗前后评分差值与单纯西药组对比,不具有统计学差异 (P>0.05)。结果表明通过隔姜灸联合四联疗法及单纯四联疗法均能明显改善HP阳性的脾 胃虚寒型胃痛患者的临床症状。
5. 3两者治疗前后SF-36量表变化情况分析
根据统计结果分析,两组治疗后SF-36量表评分均有明显改善,与治疗前SF-36量表评 分比较,两组组内差异均具有统计学意义(FV0.05) o隔姜灸联合西药组治疗后SF-36量 表评分,与单纯西药组对比,治疗1月后及3月后隔姜灸联合西药组评分明显增加,两组组 间差异具有统计学意义(PV0.05),结果显示隔姜灸联合四联疗法及单纯四联疗法均能改 善患者SF-36量表评分情况,且隔姜灸联合四联疗法在改善治疗1月后及3月后脾胃虚寒型胃 痛患者SF-36量表评分情况作用强于单纯四联疗法治疗。
分析:SF-36量表评分能反映患者主观体验,患者治疗后出现SF-36量表评分明显增加, 说明经过隔姜灸联合四联疗法及单纯四联疗法治疗后的患者日常生活状况有明显改善,同 时通则不痛,痛则不通,躯体疼痛明显影响人们的生活治疗,艾草本身具有散寒去瘀、舒 筋活络、温阳活血的作用,其能温经散寒能调节百脉气血从而调节脾胃功能,故隔姜灸联 合四联疗法对SF-36量表评分改善情况优于单纯四联疗法。
5.4两者治疗前后GIQLI评分情况分析
根据统计结果分析,两组治疗后GIQLI评分均有明显改善,与治疗前GIQLI评分比较, 两组组内差异均具有统计学意义(PV0.05) o隔姜灸联合西药组治疗后GIQLI评分,与单 纯西药组比较,治疗1月后及3月后隔姜灸联合西药组评分明显增加,两组组间差异具有统 计学意义(PV0.05),结果显示隔姜灸联合四联疗法及单纯四联疗法均能改善患者GIQLI 评分情况,且隔姜灸联合四联疗法在改善治疗1月后及3月后脾胃虚寒型胃痛患者GIQLI评 分情况作用强于单纯四联疗法治疗。
分析:GIQLI评分主要反映患者胃肠道症状的相关评分,能明显反映患者当前胃肠道 功能情况,患者治疗后GIQLI评分均有明显提高,说明经过隔姜灸联合四联疗法及单纯四 联疗法治疗后的患者胃肠道症状有明显改善,并且脾胃虚寒型胃痛因胃阳虚衰,阴寒内盛 表现为胃痛隐隐,喜温喜按,而艾灸的纯阳之性对于寒性病症有明确的针对性,通过穴位 将艾灸的热度传至病所健脾散寒、扶正祛邪〔92]的作用,故隔姜灸联合四联疗法对GIQLI评 分的改善情况优于单纯四联疗法。
5. 5两者治疗后13C HP吹气结果分析
根据统计结果分析,两组治疗后13CHP吹气结果比较,与单纯西药组,不具有统计学 差异(尸>0.05),结果显示隔姜灸联合四联疗法在促进13C HP吹气结果转阴性的效果与 单纯四联疗法相似。
6研究结果讨论
研究表明隔姜灸联合四联疗法及单纯四联疗法在治疗HP阳性的脾胃虚寒型胃痛患者 均能取得较高疗效,而隔姜灸联合四联疗法的疗效优于单纯四联疗法,这可能与隔姜灸作 用有关,通过艾灸配合生姜使用有利于温通经络、温中散寒、扶正祛邪,调畅气机的发挥, 隔姜灸可以使局部血流增加,加快胃肠的蠕动,从而治疗脾胃虚寒型胃痛,同时隔姜灸促 进胃肠蠕动,温中健脾,修复胃黏膜,破坏HP定殖环境,促进胃排空,从而抑制HP生长繁 殖,并且现代研究〔Di。。]表示艾灸可以调动、调节人体自身的免疫机制、预防及减少疾病发 生、减轻人体炎症反应、降低血清炎症物质、清除感染因子、调节胃肠激素、增加胃黏膜 血流量、增强机体防御能力、抑制腺体萎缩和增殖从而杀灭、抑制HP的生长。
7研究中的不足及展望
①研究中采用电话随访,对于后续SF-36量表、GIQLI评分中只取得了总分,在很多 患者中无法取得更细化的分值。
②由于患者自己的时间调配,患者隔姜灸治疗无法统一控制在同一时段中,治疗时段 对治疗效果的影响无法确定。
③患者根除HP后家庭中是否分餐或家庭中是否共同根治HP都对我们后续收集的数据 具有一定影响。
④本研究中患者来源单一,具有一定地域局限性,不能排除地域因素对本研究结果的 影响。
1、 隔姜灸联合四联疗法与单纯四联疗法在改善HP阳性的脾胃虚寒型胃痛患者的临床 症状、SF-36量表评分、GIQLI评分及促进13CHP吹气结果转阴性等方面都具有较好的临 床疗效。
2、 隔姜灸联合四联疗法治疗HP阳性的脾胃虚寒型胃痛患者的在改善SF-36量表及 GIQLI量表的近期及远期评分均优于单纯四联疗法。