耳穴掀针治疗偏头痛临床疗效的一项随机对照研究

来源: 未知 作者:paper 发布时间: 2020-04-12 20:38
论文地区:中国 论文语言:中文 论文类型:医学论文
通过随机对照临床研究方案,以偏头痛患者为研究对象,初步探讨耳穴掀针 治疗方案对偏头痛患者症状缓解程度的影响,包括头痛的VAS评分、发生次数、 头痛程度等,为耳针治疗偏头
中文摘要
通过随机对照临床研究方案,以偏头痛患者为研究对象,初步探讨耳穴掀针 治疗方案对偏头痛患者症状缓解程度的影响,包括头痛的VAS评分、发生次数、 头痛程度等,为耳针治疗偏头痛提供临床证据,为进一步探讨耳针在偏头痛的中 运用规律奠定研究基础。
方法:
采用随机对照临床研究方案。在基础药物治疗上,所有入组患者每周进行2 次约诊治疗,治疗组给予耳穴掀针治疗,对照组给予耳穴假掀针治疗,其中周一取 穴组1 (双侧神门、交感、皮质下),周四取穴组2 (双侧内分泌、肝、肾、心), 连续治疗4周,共计8次,两组各40例。本次观察指标包括头痛次数、现有疼痛 强度评定分级(PPI)、视觉模拟评分法(VAS)、疼痛分级指数(PRI),耳针相关 安全性评价与该疗法的认可度。
结果:
1.ITT分析集以及PP分析集统计分析结果显示,治疗结束时和第8周,治 疗组患者头痛VAS评分优于对照组;在第12以及16周,两组患者的头痛VAS评 分没有差异。治疗组各时段VAS评分均优于治疗前(Q<0.02, R<0.02, P产0.042V0.05, %二0.049 < 0.05丿。对照组仅在治疗结束时和第8周有差异(Q< 0.02, ◎二0.032V0.05, %二0.052>0.05,厂6二0.083>0.05)。
2.在4周疗程结束时,经耳穴干预后两组的头痛次数均有所减少,两组间差 异没有统计学意义(QV0.05);在第5-8周以及第9-12周两个时间段内,患者头 痛次数减少程度治疗组优于对照组,且两组统计结果有差异(必、^<0.05)o在 第13-16周时,两组间差异没有统计意义(必〉0.05)。
3.经ITT分析集统计分析与PP分析集统计分析,两种结果均显示治疗结束 时、第8周两组患者的现有头痛强度得到改善。至12、16周,两组患者目前头 痛强度没有明显改善,统计学分析结果显示,差异没有统计学意义。
4.在入组第4周,治疗组患者在接受掀针耳穴治疗后PRI的感觉项、情感项 以及总分方面均优于耳穴假掀针组,且P<0.05;在第8周,情感项以及总分方 面,耳穴掀针治疗均优于耳穴假掀针治疗(P<0.05),第12周,PP集仅显示,两 组情感项有差异(^<0.05);而到第16周,两组PRI各项均无差异(2 0.05)。
5.研究结束后6个月,随访入组患者,两组相比患者在接受掀针耳穴治疗后 满意度更好("0.045 <0.05)。
结论:
耳穴掀针治疗在改善偏头痛患者疼痛程度的VAS评分,减少头痛发生次数以 及降低患者现有头痛强度等方面具有临床治疗意义,且本治疗方案的安全性好, 受到受试者的一定认可与接受,此方案值得临床推广。
目 录
ABSTRACT 5
目 录 7
中英文对照 9
1.引言 10
2.研究方案 14
2.1研究对象 14
2.1. 1研究对象来源 14
3讨论 47
3.1关于偏头痛病症的中医认识 47
结论 53

1.引言
偏头痛是以中重度、反复发作、搏动样、偏侧头痛为特征的一种常见疾病巴 常伴恶心、呕吐等症,有明确的加重和缓解因素⑵。目前虽已明确偏头痛慢性化 存在的各种危险因素,但该疾病的生理和病理机制依旧未得到充分说明⑶。偏头 痛作为一种脑功能障碍疾病一被认为是遗传和环境共同作用下的结果⑷,下行疼 痛调节网络功能障碍炉刃,发作期钙激素基因相关肽和血管活性肽⑼⑹增高,三叉 神经学说2和自主神经系统的功能改变5裂颅内脑膜“无菌炎症”状态口 7】等等, 均参与偏头痛的病理生理机制之中。
根据流行病学的调查研究,目前偏头痛在全球患病率约为七分之一丽。我国 患病率达9. 3%,且女性多于男性血。来自台湾的一项社区调查显示,约14. 4%女 性及4. 5%男性患有偏头痛,其中3. 2%的患者存在慢性每日头痛如。早些时候, 严重的偏头痛与痴呆、瘫痪和严重精神疾病一同被世界卫生报告确定为最致残的 慢性疾病⑷。2013年的一份数据报告指出,基于失能导致的生命年损失,偏头痛 的排名已至第六位包,每年患者在该疾病的直接和间接成本(包括医疗保健成本、 生产力丧失和残疾等)上的损失可高达上亿英镑。此外,反复发作的偏头痛还可 引起脑实质的病变,例如脑白质变性,循环后无症状性脑梗塞等旳。因此,积极 治疗与预防偏头痛具有非常重要的临床意义。
目前针对偏头痛的治疗,主要体现在急性期镇痛和缓解期预防两方面,由于 直至今日偏头痛发病机制尚不明确,因此该病诊疗现状仍就面临着严峻挑战,尤 其是急性期以非當体类抗炎药为主的药物滥用严重问题日渐突出国。因此现阶段 对偏头痛预防治疗,自2010年以来愈来愈被临床医生重视腐,强调充分预防性 治疗从而使疾病达到最佳控制状态宓。因此,目前患者在使用药物控制症状的基 础上,为缓解症状,越来越多得去选择行为疗法与非传统疗法,且目前这些疗法 被证实治疗有效的文献比比皆是蹈。
在中国,受中医药针灸医疗的影响,偏头痛患者经常会寻求中医针灸治疗方 案的帮助。在中医理论的指导下,根据偏头痛的病因病机,中医医生除了对中药 制剂,中成药和中药汤剂的辨证应用外,越来越多采取包括以针灸为主的治疗方 案。针灸临床强调:"W穴所在”的局部取穴、“经络所过”的远端取穴,偏头痛 疼痛的部位属少阳,故临床针灸取穴原则以少阳经穴为主,并依据头痛的轻重缓 急,采用针刺、电针、耳针、刺络、艾灸等多种治疗方案。
通过梁繁荣、王麟鹏教授等多位学者及其团队在针灸临床与实验研究等方面 的不懈努力,使国际上对针灸治疗头痛,尤其是对偏头痛的治疗疗效比较认可, 使针灸成为偏头痛的治疗方案选择之一。目前针灸疗法已被证实其治疗偏头痛的 临床疗效与西药基本一致肮28\针刺能够对偏头痛产生即时的镇痛效应。在患者 偏头痛的急性发作期,与假针刺相对照的研究中发现泅,针刺百会、四神聪、率 谷等穴,能使患者的头痛VAS评分在1至4小时内出现阶梯式的降低;而与非 经非穴相比,在电针刺激风池、外关、率谷、阳陵泉等穴位㉚的5分钟内,该治 疗手段开始发挥镇痛作用,且持续效应可以至8小时后,甚至通过经颅多普勒观 察到患者脑血流状态有变化,尤其是左侧大脑中动脉血流速度出现改善以上 各研究均体现了针刺在治疗偏头痛急性发作期的即时镇痛疗效。
偏头痛治疗包括两方面:发作期治疗和间歇期预防性治疗可。其中针灸治疗 方案在偏头痛患者的远期疗效观察方面,也能够表现出一定的优越性。有研究提 示:对无先兆偏头痛患者,患者经针刺后的自身对照发现函,治疗结束后头痛症 状也能得到改善。进一步改善研究方案悶,发现针刺和西药均能够改善患者精 神健康,即使在随访期针刺也能减少头痛发作次数。来自北京中医医院针灸中心 头痛专台的研究数据揭示,即使是在针刺治疗月经相关性偏头痛関方面,也能够 观察到针刺治疗后,患者每月偏头痛发作天数明显减少,头痛的发作严重程度出 现明显的下降。在与非经穴的对照研究中观察到明,针刺少阳经经穴确实远期疗 效更好。另一针刺研究昭对偏头痛患者远期疗效结果也体现出一致的优越性。这 些研究成果使得针灸疗法同时也成为了患者预防性治疗的备选方案。
尽管现有临床数据及其分析结果有力的支持了针灸能够对偏头痛的治疗带 来临床价值,但在实际的针灸临床工作中,除北京中医院王麟鹏教授团队有专业 的头痛专科针灸门诊外,全国其他针灸专科接诊偏头痛患者,以及偏头痛患者首 诊选择接受针灸专科医生诊疗仍然很少,特别后者,这一点我们团队也深有体会。 我们对此进行了较为详细的原因分析,针灸尽管对偏头痛患者具有良好的疗效成 果,但针灸治疗也具有许多不为患者认同的实际问题,比如当今患者对就诊时 花费的时间成本杯38](包括等候医生检诊时间、挂号或缴费时窗口处等候 时间、治疗时间等)越来越重视,而针灸治疗是需要患者到专职针灸师、专用 设备及特定的针灸治疗诊室进行因此每次针灸治疗所必须花费掉的时间成本 是患者所必须面临的选择;再者有研究对针灸疗法的成本效应评估观察到|呵,针 灸早期在体现有效性的同时,也在短时间内增加了患者的医疗费用成本;最后, 我们发现导致患者选择药物而拒绝针灸治疗的最为重要的一点是偏头痛患者具 有头痛反复发作的特点,往往不经意的原因能够诱发头痛突然发生,头痛症状的 长期反复发作使患者往往具有一定的临时处理经验,因此患者此时对药物或针灸 治疗的选择往往取决于既往处理的经验。同时迅速控制疼痛症状的强度往往是药 物治疗的可能强项,因此此时前往医院接受针灸治疗,并不一定是患者头痛症状 正在发生时所愿意选择的方案。正是由于影响偏头痛患者选择针灸治疗的因素众 多⑷品,所以,以“患者为中心”,基于患者实际需求,持续创新研发针对偏头痛 患者更简便、高效(发作时有效控制与降低头痛程度)、降低头痛发作频率的针 灸治疗方案,我们认为它仍然是针灸治疗偏头痛的临床研究重点。
中国中医科学院针灸研究所吴中朝教授团队于2016年发表了对2014版《循 证针灸临床实践指南:偏头痛》指南的解读崗,对针灸治疗偏头痛临床研究给出 了原则性提示,其中在耳部放血控制头痛急性期发作程度的同时,应当鼓励积极 开展耳针疗法在偏头痛研究中的运用证据。耳针疗法是通过刺激耳部穴位从而发 挥诊断和治疗作用的一种方法,是针灸学的重要分支。最早的耳针可追溯至石器 时代,中国古代、古埃及、古罗马以及古希腊均有使用记载弟。目前国内临床上 对耳部穴位的刺激方法包括:毫针针刺法、毫针电针法、艾灸法、刺络放血法、 压籽法、埋针法以及按摩法等。
随着社会发展,针灸刺激所采用的工具目前已从最早的针具一一源于石器时 代的眨石,伴随科技的发展而丰富壮大,现阶段针具已经历了从粗糙到精细的快 速演变丽47:o其中耳针的长时间留针刺激工具已从简单的“王不留行”籽发展成 为一种不锈钢新材料的皮内微针具。
皮内针亦4引由短针发展而来,具有针微小而锐利,刺之仅有微痛的特点。目 前临床分有颗粒型(麦粒型)和掀钉型(图定型)二种。随着材料学发展而研制 的一种新型皮内针一一掀针,因其具有《素问•离合真邪论》中“静以久留”的 特征,临床上可以将此针具放置在人体特定月俞穴的皮下组织,给予皮下埋针微弱 而持续的刺激,以达疏通经络,活血祛瘀,防治疾病的目的。因此,掀针又成为 皮内针的一种常用针具⑸打其治疗特点为安全、浅刺、无针感、久留针。当代皮 内针疗法,最早由承淡安先生挖掘与推广則,自2012年余曙光教授牵头成立中 国针灸学会皮内针专委会,开始探讨皮内针技术操作规范宓以来,目前临床上以 掀针为代表的皮内针埋针治疗的研究得到快速发展,至今掀针已被广泛运用于多 种临床疾病妙昭的治疗,治疗的疾病谱越来越广泛,特别是对伤科疾病方面的治 疗如颈椎病阴、膝骨关节炎⑸]、踝关节陈旧性损伤岚等,在止痛疗效的持续性与 稳定性方面进行探讨,初步证明掀针的辅助治疗可以使针刺的镇痛效果更加稳定, 患者依从性提高,临床运用提示具有较好的推广性。
我们团队通过多年的临床运用擬针皮下留针的经验认识到耳穴掀针刺激相 较于传统耳穴压豆、埋籽刺激更有优势,掀针细小针体可直接刺入耳穴皮下,对 穴位的刺激更加精准且不易脱落,直接的穴位刺激同时又能使患者疼痛的不适感 明显较毫针或电针刺激减轻,长时间的留针又使疗效得到稳定。这种治疗方案能 否运用于偏头痛这类反复发作性疾病的治疗中?其对头痛急性期发作时头痛程 度影响的规律是什么?长时间的留针刺激结合一定的治疗次数对偏头痛患者反 复发生症状的次数(或频率)是否具有影响意义?
因此,团队在总结与分析既往偏头痛临床研究的优缺点基础上,结合国内外 关于偏头痛研究进展时6门,开展了本次探索性研究,旨在回答“耳穴掀针留针刺 激方案对偏头痛患者偏头痛症状缓解的影响”,期望为耳针治疗偏头痛提供临床 证据,为进一步探讨耳针在偏头痛中运用的规律奠定研究基础。
2 ■研究方案
2.1研究对象
2. 1. 1研究对象来源
本研究共纳入80例偏头痛患者均为2016年9月至2018年9月在四川大学
华西医院第二门诊部以及上锦分院门诊部的专科门诊就诊痛患者。
2.1.2研究对象选择
2. 1.2. 1疾病诊断标准:(参照ICHD-III[62]标准确诊为无先兆偏头痛)
1) 至少5次发作,并符合标准2)〜5);
2) 头痛发作持续期4〜72小时(未治疗或治疗不成功);
3) 头痛至少具备下列4个特征中的2项:
① 偏侧分布;②搏动性;③疼痛为中度或重度;④日常活动导致头痛加重 或者头痛导致日常活动受限(例如爬楼梯或散步);
4) 在头痛期间至少具备以下中的1条:①恶心和/或呕吐;②畏光和畏声;
5) 不归因于其他头痛疾患。
2. 1.2. 2纳入标准
1) 符合ICHD-III为无先兆偏头痛诊断标准;
2) 无耳针经历者;
3) 18-75岁,知情同意后自愿参加本项研究者。
2. 1.2.3排除标准
1) 合并有严重心、肝、肾、脑等多系统疾病;
2) 患精神及认知障碍、失语,无法独立完成该项临床研究者;
3) 妊娠或哺乳期患者;
4) 过敏体质者(尤指对金属、胶布过敏者人
5)无法配合本次治疗以及完成随访,或参加了其他相关临床试验者。
2. 2研究方法
2.2.1研究设计类型
采用随机对照试验设计方案
2. 2. 2样本量及其计算依据
由于目前尚无可靠的耳针预防性治疗偏头痛的临床随机对照研究报道,我们 本次研究目的之一是为进一步的研究探讨可能的样本含量,所以本次研究按照临 床随机对照研究最小样本量要求,结合实际情况以及按时完成研究过程的时间要 求,本次研究我们初步计划纳入患者80例,即每组40例。
2. 2. 3随机方法
采用SPSS统计分析软件的相关程序产生研究所需的随机方案,设定的各参 数等相关内容在随机化的过程中不泄露。随合格受试者入组,由课题负责人将装 有随机号分组信息的不透明信封交给研究者。
2. 2. 4盲法设计及实施
采用三盲法对三种人群使用盲法,即该研究入组的患者、本研究的疗效非操 作评价者,以及第三方的统计人员。在临床研究中,由于针灸疗法操作的具有特 定性,最大可能对患者实施单盲:未告知患者所在组别及相对应的具体操作方案, 患者了解接受耳部穴位的掀针治疗。其次疗效评价者是不清楚所评价患者的分组 情况的人员,主要收集患者临床疗效评价。最后,选用非课题组成员即华西医院 循证医学中心第三方统计人员完成统计分析。
2. 2. 5统计分析方案
本试验统计分析由华西医院循证医学中心第三方统计人员完成。使用
SPSS20. 0对数据进行分析,指标统计检验均采用单侧检验。计量资料用均数土 标准差(mean + SD)表示,组间采用独立样本t检验,组内采用配对t检验,x 2 检验用于计数资料以及率的分析。敏感性分析用于失访病例,意向性分析用于退 出病例。计量资料的意向性分析采用末次观察值结转或基线观测值结转的结果作 为最后分析的测定值。P值小于0. 05将被认为具有统计学意义。
2. 2. 6治疗方案
2. 2. 6. 1基础治疗与应急预案
为确保患者的最大利益,所有参与研究的患者均是由神经内科头痛专科医师 确诊后入组,两组患者均根据临床伦理学及头痛治疗指南的要求,结合神经内科 专科医师临床经验予以完全相同的基础治疗,即:蔡普生钠片(拜耳医药保健股 份公司)100mg 口服1天3次(嘱咐患者在头痛发作时不可忍受时服用)。当患 者出现头痛程度剧烈且已有的处置方法无效时,予以琥珀酸舒马曲坦片(先声药 业有限公司)口服,50mg,顿服;如果服用1次后无明显缓解,不再加服,请至 我院急诊科进行治疗。所有治疗均在病例收集表中详细纪录在案以备数据分析时 使用。
2. 2. 6. 2耳穴扌钦针治疗组
取穴:穴组1:双侧神门、交感、皮质下;穴组2:双侧内分泌、肝、肾、 心
定位:以2008年中华人民共和国国家标准GB/T13734-2008《耳穴名称与定 位》为参照标,具体定位如下:①神门(TF4):三角窝后1/3上部;②交感(AH6): 对耳轮6区前端,耳轮下脚前端与耳廓内缘交界处;③皮质下(ATQ:对耳屏内 侧面;④内分泌(C018):屏间切迹内,耳甲腔的底部;⑤肝(C020):耳甲艇后下 部;⑥肾(COQ:对耳轮下脚下方后部;⑦心(C015):耳甲腔正中凹陷部。
体位:患者取坐位。
操作:
1)消毒:医者手消毒:在针刺前进行常规手卫生后,在75%酒精或者碘伏消 毒将操作的手指之后;掀针部位消毒:掀针部位局部皮肤(即耳穴周围)采用碘 伏消毒棉签消毒,消毒棉签从中心向外绕圈擦拭消毒;
2) 进针:从包装塑料容器中取出施术的掀针,除去另一半剥离纸后,将其 直接应用于已消毒的耳穴处;
3) 留针:完成稳妥粘贴后,嘱咐患者埋针72小时即至下次约诊,并以自身 耐受为度,在留针期间自行按压,;
4) 出针:72小时后,患者来门诊就诊,由医生手持消毒银慢慢撕去擬针, 并将其丢入专用收纳废针的盒中。
疗程:所有患者每周进行2次约诊治疗,分别为每周一、四上午10时,其 中周一取穴组1,周四取穴组2,连续治疗4周,共计8次。
针具:治疗组的掀针针具:采用清铃掀针(日本SEIRIN株式会社),规格为
0. 2mmX0. 6mm (如图 1, 2);

2. 2. 6. 3耳穴假扌钦针对照组
选取和治疗组相同的穴位,在操作时,将清铃掀针改为同样大小的假擬针针 具,进行粘附。掀针针具采用该公司提供的专制假掀针(如图3,4)。
2. 2. 6. 4针灸医师情况
所有患者的第一次耳穴掀针操作均在华西医院中西医结合科针灸中心进行, 此后的后续治疗以及随访也在针灸中心完成。为确保试验质量与可信性,本次研 究对偏头痛患者所有耳穴掀针的操作及医嘱,均由一名有7年以上针灸临床经验 的华西针灸中心医生完成。
2. 2. 7观察指标
2.2.7. 1 -般项目
人口学信息:性别、年龄、病程
2. 2. 7. 2疗效评价指标
2.2.7.2.1主要指标
1) 疼痛的视觉模拟评分法(VAS):要求患者在各阶段根据头痛的强度进行读 取数值,0表示无头痛,10表示剧烈疼痛难以忍受。
无痛(0)I I剧痛(10)
2) 疼痛强度评定分级(PPI):
在治疗前、治疗结束时(入组第4周),以及随访期(即入组第8、12、16周), 对自身目前头痛的情况进行疼痛强度评分:请患者根据自己目前头痛的强度,在 下列选项之间选出头痛强度的选项:
0—无痛 1—轻度不适2—不适 3—难受 4—可怕的痛 5—极为痛苦
3)头痛次数:
头痛次数的计算:多次头痛发作之间,间隔一夜以上的发作再记1次。以4周 为一个时间单位,将该时间段的头痛总次数作为临床疗效观察指标。
2. 2. 7. 2. 2次要指标
1)疼痛分级指数(PRI):
此头痛的疼痛分级指数是简化McGill疼痛问卷表(Short-form of McGill pain questionnaire, SF-MPQ)内容之一,包括感觉项目和感情项目,其中11 个感觉类和4个感情类共有疼痛的记述词,所有的记述词都是0-3分,分别表示 该记述词“无”、“轻”、“中”、“重”的不同程度。其中的疼痛感觉项目如 下:跳痛、刺痛、刀切痛、锐痛、抽搐性牵引痛、痉挛、灼痛、持续固定痛、胀 痛、触痛、裂伤痛;疼痛性情感项目包括:软弱无力,厌腻、恐怖、受罪、受刑罚。 由此,求出感觉项目和感情项目的合计得分以及两者相加后的总PRI值。
2)耳针相关安全性评价:
观察两组患者在治疗前后,耳穴掀针后,局部有出血、血肿、疼痛、过敏, 甚至晕针等。当患者在治疗期间出现上诉情况,要及时记录和处理。
3)疗法认可度评价:
对纳入所有患者于治疗结束后6个月进行疗法满意度随访,认可度评价包括: 满意、比较满意、不满意。请患者对此次治疗的过程以及治疗疗效的总体评价做 出自己的选择,并使患者对该评价做出开放性的原因阐释。
2. 2. 7. 3疗效评价时点
在治疗前对两组纳入的患者进行VAS、PPI、头痛次数、PRI评估。在治疗结 束时即第4周对患者进行VAS、PPI、头痛次数、PRI评价以及对耳针相关安全性 进行记录。随访期即第8、12、16周,评估VAS、PPI、头痛次数、PRIo治疗结 束后第6个月,对纳入所有患者进行耳针疗法满意度随访及比较。以上疗效评价 者是不清楚所评价患者的分组情况的人员,主要收集患者临床疗效评价。
2. 2. 8本次研究的质控措施
2. 2. 8. 1严格研究受试者的纳入
所有入组研究患者均由神经内科头痛专病主任医师对进行确诊,严格限制纳 入标准和排除标准是偏倚得到控制的重要方法之一。研究对象通过明确的纳入标 准和排除标准可以被局限在特定的人群范围内,使得减少研究对象彼此的差异性, 保证观察指标得出更加客观的结果。
2. 2. 8. 2明确研究岗位职责,持续研究培训
本次研究为提高研究质量,我们设立有三个专研岗位,第一个是与神经内科 专科门诊联合出诊岗位,时刻与神经内科老师保持沟通,尽可能保证患者了解研 究意义;第二个是设立专人操作岗,保证患者入组后接受专人治疗,并且在后续 治疗中有专人接待,提高患者感受度,保证患者依从性;第三个是疗效评估专职 岗,保证数据及时的收集与记录,维持与入组患者的稳定关系,保证患者有归属 感,使观察结果真实可靠。
2. 2. 8. 3采取多种手段,努力提高受试者依从性
在设立有三个专研岗位的基础上,始终坚持自愿原则,确保每位患者了解该 研究具体情况,知情并签字;重视建立良好的医患关系,使患者完整坚持治疗周 期和后期随访工作,按时如实记录相关指标。
2. 2. 8. 4试验总结报告
在试验研究结束后,由专业统计分析者完成《耳针治疗偏头痛疗效观察》 (Case report form, CRF),详见附件 4。
2. 2. 9本次研究不良事件的处理
患者诊疗过程中的任何不良医学事件都被称作不良事件(Adverse event, AE),即在使用耳穴掀针治疗的过程中,无论是否认为是与该处理措施有关,包 括患者疾病的恶化都被认为属于不良事件。因此,并非所有不良事件都与本研究 的治疗有因果关系。
在本次耳穴擬针的临床治疗和疗效评价过程中,由于要求掀针长时间留针刺 激(72小时),因此研究者要密切留意患者不良反应,如针刺处疼痛、血肿、感 染,甚至是胶布、金属针体过敏。当发现不良事件时,需要采取必要的处理措施, 直到病情稳定。如果发生严重不良事件,例如受试者死亡,长期或重大功能丧失, 临床医生必须立即向本试验项目的项目负责人报告,并向道德委员会提交专业报 告。记录不良事件的报告表,其中报告内容包括:事件发生、持续、中止时间, 发生的严重程度、处理措施及治疗结果;填写对不良事件与该试验之间的因果关 系分析,做到完善的跟踪报告。对严重不良事件,需要请神经内科会诊。
2. 2. 10伦理学委员会审批与知情同意
考虑华西医院要求所有想要进入临床试验阶段的临床研究均必须向华西医 院伦理委员会提供临床试验方案并通过审查。因此,本研究于2015年10月开始 向四川大学华西医院伦理委员会提交书面研究材料,并通过反复审查和改进,最 终经批准,同意进入临床。该伦理批件具体见于附件2。
依据《赫尔辛基宣言》以及《药品临床研究管理规范》要求,制订本研究相 关的知情同意书,详见附件3。明确声明受试者其个人数据是机密,采用受试者 可以理解的语言和文本用于解释该研究目的、方法和过程、治疗措施、分组、对 受试者可能带来的好处,以及可能的风险和措施。
切实落实患者自愿原则,同时,在纳入患者之前澄清受试者的义务。在不伤 害原则下,尽量保证配合治疗及随访。
2.2.11资料保存
本课题以纸质版的方式对原始资料进行保管,保存本次耳穴掀针临床研究的 试验方案、伦理委员会批件、患者签署的知情同意书、疗效数据以及在治疗及随 访期间出现的严重不良事件报告等。
2.2. 12研究流程图

2. 3本次研究结果数据的报告
2. 3.1试验完成情况
本试验从2016年3月获得华西医院临床伦理认可后,又针对临床可操作性 进行了充分的论证与准备,在争取了华西医院神经内科头痛专科门诊老师的支持 后,研究最终于2016年9月开始收纳病人,所有患者均来源于华西医院神经内 科头痛专科门诊(包括第二门诊部以及上锦分院门诊就诊患者);并于2018年9 月完成所有患者的纳入工作,于2019年4月最终完成所有随访数据收录及统计 工作。
本次研究我们共筛查了 144例患者,28例偏头痛患者不符合纳入标准(其 中18例(64. 3%)患者诊断标准不符合、8例(28.6%)患者年龄不符合、2例 (7. 1%)患者有耳针经历),28例(77.8%)患者明确无法配合治疗及随访,7例 (19.4%)患者合并有多系统疾病,1例(2.8%)患者自述对胶布有过敏经历 (自认为是过敏体质)O

本次研究,共纳入偏头痛患者80例,两组各40例。研究中的治疗阶段,对
照组有1名男性患者于入组治疗2天后因工作需要外出无法完成后续治疗,1名 女性患者于入组治疗4天后发现早期妊娠退出治疗。
最终治疗组40例与对照组38例,共计78例患者完成4周治疗且治疗期间 数据完整收集;研究中的3个月随访阶段,78例(97. 5%)患者均完成各自组别 的3个月随访。在研究最后的第6个月随访问卷中,共有39例(48.75%)患者 完成问卷调查,其中治疗组22例(55%),对照组17例(42.5%)。
3讨论
3.1关于偏头痛病症的中医认识
偏头痛多发生在一侧,痛及额、颖、眶等周围,本病病症发生于头部,且疼 痛症状来时迅猛,变化较多端,结合中医思维传统,多诊断为“风证”、“偏头风”、
“头风”等。
头痛病因分外感与内伤两类。外感头痛常因风、寒、湿、热邪侵袭上扰于头, 致经络不通,多实证。其中外感尤以风邪为主,如“头面风者,是体虚,诸阳经 脉为风所乘也”,“…深而远者为头风…不从风则从寒”。内伤头痛多反复发作,
“有时而作,有时而止”,起病缓、病程长,多虚证或虚实夹杂,主在脏腑功能 失调。辨证多为肝郁气滞、肝阳上亢、风寒凝滞、痰浊上扰、瘀血阻络嗣。
中医认为本病基本病机是:气血失和不通,致脑络失养而形成的临床症状, 随着病程发展,疾病病机多与肝、脾、肾三脏功能失调相关,朱震亨认为本病病 理因素,包括“有痰、有热、有风、有血虚”。
3. 2关于本次研究的设计讨论
3. 2. 1关于对照组的设计
随机对照试验(Randomized Controlled Trial, RCT)在医疗服务中某种疗 法或药物效果评定方面,具有超过其他临床试验类型的独特优势,现在被认为是 临床治疗疗效判定的金标准崗。
本课题基于中医针灸传统思维基础上的耳穴掀针治疗偏头痛的临床疗效观 察,故采用RCT设计方案以观察该假说的临床疗效。为更好验证针灸治疗的真实 疗效意义,目前国内外学者对针灸临床试验常用的对照组设计进行了广泛研究与 论证,认同的对照组方案附6"主要有:假穴浅刺法(minimal acupuncture)、临 近假穴对照法(sham acupuncture非病症相关穴位对照法(non-specific sites)、安慰针具假刺法(placebo-needle )以及假电针法对照(mock Electroacupuncture)等。尽管开展了如此众多的对照组设计方案研究,但基于 临床病症的复杂性及患者的特殊性等因素,目前尚无真正意义上的共识性针灸安 慰对照方案。
本次研究,我们根据研究的假说及具体临床可操作性的特点等,在借鉴国内 外多种临床设计方案优缺点的基础上,重点参考北京王麟鹏教授团队的针灸治疗 偏头痛的临床研究思路,最终选择设计了耳穴假掀针的对照方法,并与日本 SEIRIN (清铃)株式会社取得联系,得到该公司专门为此次研究提供的假掀针, 其外形、颜色、规格标识均与治疗组掀针一致。其目的是利用假针刺对照,使其 对照的措施显现出的潜在治疗效应最小化,提高患者的信任度和依从性,进而可 以更加尽量真实地反映治疗组耳穴对偏头痛的治疗作用。
结论
通过临床随机对照研究,并对研究结果综合分析,本课题得出以下结论:对偏 头痛患者在常规药物治疗基础上,较长时间(72小时)掀针耳穴(双侧神门、交 感、皮质下、内分泌、肝、肾、心),每周进行2次约诊,共8次治疗,对改善 偏头痛患者急性期疼痛症状程度VAS评分,减少头痛发生次数和在降低患者现有 的头痛强度等方面具有一定的临床意义;
本治疗方案的安全性好,且在一定程度上受到受试者的认可与接受,所以耳 穴掀针治疗偏头痛方案值得进一步研究。